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HMOとPPO：医療計画の違いを知る

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あなたとあなたの家族のために適切な健康保険プランを選択することは困難な仕事です。医療費の上昇に伴い、手頃な価格のプランと可能な限り最良のケアを提供するプランを見つけることのバランスを取るのは難しい場合があります。決定するための最初のステップは、各計画がどのように機能するかを理解することです。この記事では、2つの一般的なタイプのプラン（HMOとPPO）を比較し、それぞれの機能を確認します。

HMOとは何ですか？

アン健康維持機構の略であるHMOは、通常、プライマリケア医（PCP）を使用して患者のケアを調整するタイプの健康プランです。彼らは、医師、病院、その他の医療提供者のネットワークを利用しています。 HMOプランを選択するときは、ネットワークからPCPを選択します。主治医は通常、必要な医療サービスを調整し、検査やネットワークスペシャリストの訪問の紹介を提供し、通常はレポートと検査結果を受け取ります。緊急の場合を除いて、通常、ネットワーク外のケアは対象外です。

PPOとは何ですか？

Preferred Provider Organizationの略であるPPOは、医師、病院、その他の医療提供者のネットワークも持つ一種の医療計画です。ただし、ケアを求める際の柔軟性が高くなります。彼らはいくつかのネットワーク外のヘルスケアサービスのケアにお金を払っていますが、通常はより低い料金で支払い、被保険者が総費用の一部を負担する場合があります。通常、スペシャリストに会うために紹介は必要ありません。

HMOとPPO：違いは何ですか？

HMOとPPOに関連するネットワーク内とネットワーク外の違いに加えて、個々の健康保険会社に関連するさまざまな機能があります。以下は、いくつかの機能を比較しています。

PPOにはプロバイダーのより大きなネットワークがあります

HMOとPPOの両方に、医師、病院、その他の医療提供者のネットワークがあります。このネットワークで医療提供者を使用すると、自己負担費用が少なくなります。

HMOは通常、ネットワークディレクトリからプライマリケア提供者を選択する必要があります。これは多くの場合、プランの最大の欠点です。プロバイダーの数に制限されることがよくあります。さらに、通常、スペシャリストに会う前にPCPを見る必要があります。紹介要件の一般的な例外の1つは、婦人科/産科のケアです。これらの医師に診てもらうために紹介する必要はありませんが、それでもプロバイダーネットワーク内にいる必要があります。

PPOプランでは、プロバイダーのネットワークに対する制限が少なくなっています。柔軟性が高く、通常、PPOネットワークはHMOよりも大きくなります。多くの場合、プランにサインアップするときにかかりつけ医を選択する必要はありません。ネットワーク外ケア、通常、自己負担率または共同保険率が高くなります。一般にプロバイダー層があり、層1はネットワーク内プロバイダーであり、層2はより少ない金額で（そしてより高い消費者コストで）支払われ、層3は最も低いレートで（そして最も高い消費者コストで）支払われます。

HMOの自己負担コストは低くなります

健康保険の全体的な費用を決定するときは、自己負担費用を含める必要があります。これらには、保険料、控除額、共同保険、および自己負担が含まれます。

プレミアム

にプレミアムは、その月に使用するかどうかに関係なく、健康保険に加入するために毎月支払う一定の金額です。低保険料プランは通常、控除額が高く、その逆も同様です。雇用主を通じて健康保険に加入している場合、この金額は給与から差し引かれ、保険会社に支払われる可能性があります。

HMOはPPOよりも保険料が低い傾向がありますが、その差は重要ではない可能性があります。

控除可能

年間控除額保険会社が保険金を支払う前に、カバーされた医療費に自己負担で費やす必要がある金額です。プランの医療部分と処方部分に別々の控除額がある場合があります。控除対象は、入院や処方箋などの計画の一部に含まれている可能性があり、請求を支払う前に満たす必要があります。

HMOは通常、PPOを含む他のタイプのプランよりも控除額が低くなります。一部のHMOには控除対象がありません。

共保険

共保険控除対象額を満たした後に支払う責任のある医療費の割合です。たとえば、20％の共同保険があり、1,000ドルの医師の請求書を受け取った場合、200ドルの責任があり、残りは保険会社が支払います。

HMOは通常、共同保険を持っていません。

自己負担

自己負担、または自己負担、医師の診察や処方箋を受け取ったときに支払う一定の金額です。多くの場合、医療サービスによって異なります。たとえば、かかりつけ医を訪問する場合、自己負担額は20ドルになる可能性があります。スペシャリストは40ドル。または緊急治療室への訪問には250ドル。処方薬の自己負担額は通常、ジェネリック医薬品とブランド医薬品に基づいて階層化されています。

HMOは通常、予防的でないケアに対して自己負担を要求し、PPOはほとんどのサービスに対して自己負担を要求します。注：自己負担額は、年間控除額には適用されません。

自己負担額の上限

さらに、プランの自己負担額の上限。 1年以内にこの金額に達した場合、保険会社はその暦年の残りの期間、対象サービスを100％で支払います。

すべてのマーケットプレイスプランには、自己負担の制限があります。 2020年 、自己負担限度額は、個人の場合は$ 8,150、家族の場合は$ 16,300です。

要約：HMOとPPO
	HMO	PPO
費用	保険料は、住んでいる場所、年齢、家族計画があるかどうかなど、さまざまな要因に基づいています。一般に、HMOプレミアムは、柔軟性を高める他のプラン（PPOなど）よりも低くなっています。さらに、HMOによる控除、自己負担、処方箋の支払いが少なくなる場合があります。	PPOプレミアムはHMOよりも高くなっています。また、通常、控除額や自己負担額などの自己負担費用に対してより多く支払うことになります。
通信網	コストを節約するには、ネットワークプロバイダー内にとどまる必要があります。	ネットワークの外に出ても、いくらかの医療費をカバーできるという柔軟性があります。
紹介	かかりつけ医ではない医師を診察するには、紹介が必要になります。	他の医師/専門医に診てもらうために紹介する必要はありません。

より良いよりPPO HMO？

PPOの柔軟性に基づいて、多くの人がこのタイプのプランを選択します。によると、従業員の44％がPPOに登録し、19％がHMOに登録しています。 2019雇用者健康調査。しかし、より良い質問は、どのタイプの計画が私に最適かということです。 PPOとHMOの両方に長所と短所があります。あなたに最適なものは、あなたとあなたの家族の医療ニーズによって異なります。

一般に、HMOは、低コストが最も重要であり、PCPを使用してケアを管理することを気にしない場合に意味があります。ただし、一部は非常に制限されている可能性があるため、最初にプランのネットワークサービスを確認する必要があります。維持したいが計画ネットワークに属していない医師または医療チームがすでにいる場合は、PPOの方が適している可能性があります。

HMO計画を検討する際に尋ねる質問は次のとおりです。

私の医師はHMOネットワークに参加していますか？そうでない場合、プロバイダーを変更してもよろしいですか？
月額保険料はいくらですか？
自己負担額はいくらですか？
私の家族と私はどのくらいの頻度で医者に行きますか？典型的な年に、私の費用はどうなりますか？
私の家族の誰かが深刻な健康状態にあるか、または広範な医療を必要としていますか？
PCP以外の医療提供者に会ったときに紹介を受けてもいいですか？

PPO計画を検討する際に尋ねる質問は次のとおりです。

私の医師は計画のネットワークに参加していますか？そうでない場合、私はより高い共同保険を支払う用意がありますか？
ネットワーク外ケアの控除対象はありますか？
月額保険料はいくらですか？
共同保険率に基づいて、一般的な医師の診察費用はいくらですか？
年間の自己負担額を見積もることはできますか？
私の家族の中に、Tier 1以外の医療提供者が最もよく治療している病状を持っている人、またはHMOに登録されているかどうかを確認できない人がいますか？

より高価なものは何ですか：HMO対PPO？

通常、HMOの月額保険料はPPOよりも低くなりますが、その差が常に重要であるとは限りません。次の表は、2019年の雇用主が提供する健康保険の平均月額保険料と年額保険料の比較を示しています。 2019年のカイザーパーマネンテ雇用者ヘルスケア調査。

	HMO	PPO
月額保険料（シングル）	603ドル	640ドル
月額保険料（家族）	1,725ドル	1,807ドル
年間保険料（シングル）	$ 7,238	$ 7,675
年間保険料（家族）	20,697ドル	21,683ドル

グラフは全国平均に基づいており、雇用主の貢献は含まれていません。実際の給与控除は、プランの種類ごとに大幅に異なる可能性があります。人事部門は、提供された計画と会社の貢献に基づいて数値を提供できます。

メディケアとほとんどの保険会社の両方がHMOとPPOの両方を提供しています。非伝統的な医療提供者を見つけた場合は、計画がこれらのサービスをカバーしているかどうかを確認してください。非伝統的な医療提供者には、カイロプラクター、鍼灸師、リフレクソロジスト、マッサージ療法士が含まれます。除外を注意深く見て、典型的な年の医療費を計算して、どれがあなたに最適かを判断するのに役立ててください。

登録する準備はできましたか？

雇用主を通じて保険に加入していない場合は、 health.gov お住まいの地域で利用できるオプションを確認してください、との創設者であるマット・ウッドリーは説明します creditinformative.com 。そこでは、HMO、PPO、EPO [独占プロバイダー組織]、POS [ポイントオブサービス]プランなどのオプションを比較できます。各プランのメリットの概要を確認し、あなたとあなたの家族の医療ニーズと相互参照する必要があります。ネットワークを使用している場合は、主治医がリストに含まれていることを確認し、含まれていない場合は、医師を変更したくない場合はその計画を削除できます。

どのプランタイプを選択しても、処方箋を支払う前に、SingleCareで現地価格とクーポンを確認してください。 SingleCareを使用する場合、薬は次のようになります。保険で支払うよりも低い。