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急性心筋梗塞における病院の薬剤師の進化する役割

米国の薬剤。 2025; 50（2）：HS2-HS8。

要約：心筋梗塞（MI）は、米国の主要な死因であり続けています。急性MIの診断と治療の改善により、院内死亡率は1970年代の30％から現在の約5％に減少しています。 MIケアにおける病院薬剤師の従来の機能には、患者教育とリスクファクターの修正と薬物療法に関するカウンセリングが含まれます。ただし、高感度トロポニン検査の導入により、MI後の患者の最適な薬物療法に関する不確実性が生じています。 MIケアにおける病院の薬剤師の役割は、これらの患者の標準ケアに関して新しいデータが出現するにつれて進化しています。薬剤師の介入は、MI患者の臨床転帰を強化するために、投薬の最適化、アドヒアランス改善、個別の患者ケアに不可欠です。

心筋梗塞（MI）は、米国の主要な死因のままです。毎年、約720,000人のアメリカ人が、最初の入院MIまたは突然の心臓死として定義されている新しい冠動脈イベントを開催し、335,000人が再発イベントを開催します。¹ 急性MIの診断と治療の改善により、これらの患者の結果が大幅に変化しました。急性MIによる院内死亡率は、1970年代の約30％から現在の約5％に減少しています。² いくつかの薬物は、急性および長期の両方の管理の両方で、MI後の罹患率と死亡率を低下させることがわかっています。³ 特定の併存疾患の存在に応じて、他の薬物もMI後の患者に利益をもたらす可能性があります。

MI患者のケアにおける病院薬剤師の伝統的な役割は、リスクファクターの修飾と薬物療法について患者に教育し、助言することです。⁴ 薬剤師はまた、患者がアクセスを支援し、MI後の薬物療法に固執するためのリソースを提供することにも不可欠です。高感度トロポニン（TN）検査の日常的な使用は、MIの疫学の変化をもたらし、多くのMI後患者の最適な薬物療法に関する不確実性を生み出しました。⁵ したがって、病院の薬剤師の機能は、これらの患者の標準的なケアに関して新しいデータが出現するにつれて進化しています。このレビューの目的は、MI患者のケアにおける病院の薬剤師の役割に関する最新情報を提供することです。

病態生理学

MIは、酸素供給と需要の間の重要な不均衡と、心細胞の損傷と死につながることに起因します。 1970年代半ばから後半にかけて、重された血栓症（アテローム血栓症）を伴う冠動脈におけるアテローム硬化性プラークの破裂がMIの最も一般的な原因であることが確立されました。⁶ 動脈の完全な閉塞を引き起こす血栓は、STセグメントの上昇MI（STEMI）を引き起こしますが、非セグメントの上昇MI（NSTEMI）は亜膨張性閉塞性血栓に関連しています。 STEMIは医学的緊急事態であり、完全に閉塞した動脈を開くための介入のタイミングが罹患率と死亡率を低減するために重要です。³ NSTEMI患者では、医学的および手続き的介入のタイミングは、患者の臨床症状の重症度によって異なります。 NSTEMI患者では、臨床状態、ECGの変化、心臓イメージング、およびTNレベルが最も適切な治療介入の主要な決定要因です。

TNは、心筋細胞が損傷したときに血流に放出されるタンパク質です。高感度心臓TN（HS-CTN）テストは、心筋損傷またはMIを検出するために使用されます。CTNレベルはNG/Lで発現し、健康な成人の99パーセンタイルの上部基準制限を超える値によって定義される心筋損傷があります。⁵ HS-CTNテストの利点は、通常のレベルの検出により、MIからのより迅速な支配が可能になることです。ただし、不利な点は、HS-CTNレベルの上昇が心筋損傷の原因に固有のものではないことです。

心筋酸素の需要または需要を変化させる臨床状態は、冠動脈アテローム症に関連していないMIを示すHS-CTNレベルの増加に関連している可能性があります。⁷ HS-CTNレベルの上昇を伴う酸素供給と需要の批判的な不均衡をもたらす条件は、 虚血を要求します 。 HS-CTNの上昇と基礎となるアテローム血栓症の心筋損傷を示す患者は、1 MI型を持っていると分類され、一方、急性アテローム血栓症のプラーク破壊がない場合にHS-CTNの上昇を伴う心筋損傷を示した患者は、2 MI型に分類されます。⁸ タイプ1 miはstemiとnstemiの両方で構成されていますが、2mi型はほとんど常にnstemiです。 2型miの患者はしばしば根底にある冠動脈疾患（CAD）を患っていますが、MIは根底にある冠動脈アテローム結節とは関連していません。タイプ1または2型MIの診断は、冠動脈造影なしでは最終的に決定することはできません。したがって、臨床症状とその他の臨床パラメーターは、急性MIの最も可能性の高い原因を決定するために使用されます（表1 ）。⁹

疫学

多種多様な不利な臨床状態は、MIを示すHS-CTNレベルの上昇に関連しており、したがって、患者の数が増加していることが2型MIに存在しています。米国では、2型MIは、胸痛を呈する患者でのHS-CTN検査の頻繁な使用に基づいて、全MIの約50％から70％を占めています。^8.9 このパラダイムシフトは、急性MIの疑いのある診断と治療に大きな意味を持ちます。 HS-CTNの上昇は、急性または慢性に分類される場合があります。慢性的に上昇したHS-CTNレベルに関連するより一般的な状態のいくつかは、末期腎疾患、肺高血圧症（HTN）、および自己免疫疾患です。 HS-CTNレベルの急性変化は、虚血または非虚血に分類されます。急性虚血性心筋損傷は、心筋酸素の需要を増加させる重大な病気に起因し、呼吸不全、肺塞栓症、貧血、HTN、または不整脈などの酸素供給を減少させます。⁸ 非虚血性心筋損傷は、心筋の酸素供給と需要を変えずに心筋を損傷するイベント（胸部圧縮、アミロイドーシス、アントラサイクリンの使用）に起因します。

管理

急性期治療

経皮的冠動脈介入（PCI）または線維溶解療法のいずれかを有するSTEMI患者における梗塞関連動脈の再現は、罹患率と死亡率を低下させます。³ PCIは、より大きな死亡率の利点があり、生命を脅かす大きな出血が少ないため、線維溶解療法よりも優れています。線維溶解療法は、PCIの時間が120分を超えると予想される場合にのみ推奨されます。患者は、臨床的に示されている場合に行われたPCIまたは冠動脈バイパス（CABG）手術を使用して、線維溶解療法後に冠動脈造影を受ける必要があります。それはアルテプラーゼの非無症であると考えられていますが、テネクペプラーゼは、その投与の容易さのために、STEMIで選択の線維分解となっています。 STEMI患者は、アスピリンとP2Yを含む経口デュアル抗血小板療法（DAPT）も投与する必要があります₁₂ 阻害剤、非経口抗凝固剤、およびPCIまたは線維溶解療法の前の高強度スタチン（参照表2 そして図1 ）。³ 酸素、硝酸塩、ベータ遮断薬（BBS）、モルヒネなどの他の薬物の使用は、個別に考慮される場合がありますが、PCIまたは線維溶解療法の使用を遅らせるべきではありません。 IV糖タンパク質IIB/IIIA受容体拮抗薬は、角質内凝固の負担がかかる患者のPCI中に考慮される場合があります。

NSTEMI患者の急性管理は、HS-CTN検査の使用の増加により、過去数年にわたって変化してきました。 HS-CTNの広範な評価の前に、アテローム血栓症はNSTEMIの最も一般的な根本原因として特定されていました。冠動脈造影とその後の機械的血行再建術（示されている場合）に基づく「初期侵襲的」戦略は、虚血誘導戦略よりも治療に好まれました。¹⁰ NSTEMI患者の初期治療には、アスピリン、非経口抗凝固剤、および高強度スタチンが含まれていました。進行中の虚血またはHTNのために、低用量の経口BBおよび/またはIVニトログリセリンを追加できます（図1 ）。冠動脈造影への時間は、心血管副（CV）の有害性の予測される短期リスクの評価に基づいていた。冠動脈構造は、PCI、CABG、または医療管理などのオプションを備えた最良の管理アプローチを決定しました。

虚血誘導治療戦略には、心筋の酸素供給と需要の不均衡に関連する要因に向けられた治療が含まれます。需要虚血に起因する推定2 MIを呈するNSTEMI患者の数が増えているため、これらの患者の最初の急性治療戦略は虚血誘導戦略に移行しました。図1 タイプ1と2型miの存在に基づいて、NSTEMI患者の提案された管理アルゴリズムを示しています。^8.9 推定2 MI型患者は最初にアスピリン、ヘパリン、高強度スタチン療法で開始される可能性がありますが、心筋酸素供給需要とがらの不一致に焦点を当てた介入は、最も重要な治療戦略を構成します。発生率の増加と需要虚血のさまざまな病因を考えると、治療は2 MIの各特定の原因に基づいて個別化され、最適な血行動態（つまり、血圧、心拍数）と心臓リズムの確立に重点を置いています。 2型MIの標準化された初期治療戦略は確立されていません。

二次予防

現在推奨されているガイドライン指向医学療法（GDMT）タイプ1 MI（STEMIまたはNSTEMI）の二次予防のために、表2 。¹¹ 通常、DAPTは12か月間継続されますが、血栓性および出血リスクの評価により、治療の期間が長くなるか短い時間がかかります。生涯にわたる単一抗血小板療法には、歴史的に低用量アスピリン（81 mg/日）が含まれていました。ただし、P2Y₁₂ 阻害剤単剤療法は、アスピリンではなく継続できます。 BBSは数十年にわたって標準的なMI後の治療を行ってきましたが、初年度を超える治療期間は不確かです。また、最近の研究では、排出率が保存された低リスク患者（EF）≥50％の低リスク患者での日常的なBBの使用は、死亡率または再発MIを減少させないことがわかりました。¹² ACE阻害剤（ACEIS）およびアンジオテンシン受容体遮断薬（ARB）は、MI後の治療を示すクラスIのままです。ただし、最も一般的な使用法は、大規模な前部MI、EFの減少、心不全（HF）、HTN、糖尿病、または慢性腎疾患など、追加のリスク指標を持つ患者です。高強度スタチン療法は、標的LDLコレステロール（LDL-C）<70 mg/dLで定期的に使用する必要があります。また、最大の耐性スタチン療法がLDL-Cターゲットを達成しない場合は、追加のLDL-C-Lowering療法が考慮されます。舌下ニトログリセリンは、MI後のすべての患者に処方され、正しい使用に関する適切なカウンセリングを伴う必要があります。

ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬は、MI後の患者に示されていますが、EFまたはHFの減少患者に限定されています。¹³ Angiotensin受容体遮断薬 - およびエプリルシン阻害剤（ARNI）の有効性と、EFの減少、肺鬱血、またはその両方を有するMI後の患者のACEIの有効性を比較した研究では、ARNIはCV死または入射HFを大幅に減らしませんでした。 Aceiよりも。¹⁴ Natium-Glucose Cotransporter 2阻害剤は、新たに診断されたEF（45％<45％）または混雑の兆候または症状を伴うMI後患者で評価されていますが、これらの研究はHF入院または心臓死亡率とプラセボの減少を示すことができませんでした。¹⁵ 最後に、低用量のコルヒチンは、CV疾患が確立された患者の再発性MIおよびその他の血管イベントを減らすために最近承認されました。コルヒチン0.5 mg/日は、EFに関係なく、MI後の患者のかなりの研究での転帰を改善しましたが、別の大規模な試験で利益を示すことができませんでした。^16,17 その結果、MI後の二次予防のためのコルヒチンの使用は不確実なままです。

2型MI患者の再発性MIまたはCV死亡のリスクを減らすことは、標準化されたGDMTは実証されていません。^8.9 薬物療法を含む特定の治療戦略は、CADの存在、タイプ、および範囲に依存します。さらに、左心室（LV）の機能不全および/またはHFの存在は、治療戦略に関する決定に影響を与えます。 CADまたはLV機能障害/HFの非存在下での2型MIの長期治療に関する推奨事項は確立されていません。

病院の薬剤師の役割

アメリカの心臓病学部は、CV疾患患者のケアに対するチームベースのアプローチを推奨しています。¹⁸ 薬剤師の機能は、患者固有のケア（薬物療法、教育、カウンセリングの最適化）、施設ベースのサービス（例えば、プロトコルとガイドラインの順守、フォーミュラリー管理）、およびグローバルまたはコミュニティサービス（例：医療委員会の参加、公衆衛生イニシアチブ）。⁴ 病院の環境では、最も重要な薬剤師の活動には患者固有のケアが含まれます。

アドヒアランスと結果

その後の投薬の最適化と充電前の教育と遵守を促進するためのカウンセリングとの投薬調整は、病院の薬剤師の主な機能です。 MI後のGDMTへの順守は、心臓病患者の結果と強く相関しています。順守が不十分であるため、病院の再入院率が高くなり、CVイベントが不利です。 CV疾患患者の約200万人の患者の系統的レビューでは、良好な順守がその後の有害な結果と有意な逆相関があることがわかりました。¹⁹ このレビューは、すべての心臓イベントの9％が最適ではない薬の遵守に起因することを示唆しています。 MI後の患者を対象とした1つのコホート研究では、患者の26％が退院後1週間以内にGDMTの処方を満たすことができませんでした。²⁰ GDMT処方のすべてをすべて満たさなかった患者は、1年の死亡率が高かった。他のいくつかの研究では、MI患者の薬物の持続性が最初の年に減少したことがわかりました。^21-23 また、これらの研究は、すべての心臓薬に固執した患者は、部分的な順守の患者よりも優れた結果があり、処方されたMI後の薬を服用していない患者は最も貧弱な結果をもたらしたことを実証しました。

順守に影響を与える要因を理解することは、最適な結果を達成するために不可欠です。順守の不十分な予測因子は、通常、動機付けの欠如、コミュニケーション関連の問題、社会経済的要因の1つ以上によって特徴付けられます。²⁴ 患者に動機がないという指標には、運動プログラムに参加すること、喫煙を止めようとする試み、疾患の進行や危険因子の自己監視を拒否することが含まれます。 MI後の患者はしばしば不安やうつ病を経験しますが、これは動機付けに悪影響を及ぼします。コミュニケーションの問題には、健康リテラシーの悪さ、さまざまな文化的信念や言語の障壁、対面の議論の欠如、患者に書面による充電後ケアの指示を提供できなかったこと、および退院後の追跡後のフォローアップ訪問のスケジュールのスケジュールが含まれます。社会経済的変数には、輸送へのアクセスの不足、限られた社会的支援、および不十分または処方保険が含まれます。

薬剤師の介入

薬剤師の介入がMI後の入院患者の臨床結果を改善するという証拠は一貫していません。 MI後の患者が関与する研究の系統的レビューでは、薬剤師の介入により、12の研究のうち4つだけで患者の薬の順守が大幅に改善されることがわかりました。²⁵ これら4つの研究の遵守の改善は、再入院、救急部門の訪問、または死亡率の割合の大幅な改善をもたらさなかった。このレビューの研究は、薬剤師の介入の種類と範囲の実質的な研究デザインのバイアスと変動によって制限されていました。さらに、順守は一貫性のない報告であり、一部の研究では自己報告を使用し、他の研究では薬物療法比を使用していました。

最近の系統的レビューでは、冠状動脈性心疾患患者の薬剤師介入に関する11の研究を分析しました。²⁶ 7つの研究にはMI患者が含まれ、他の4人の登録患者は冠動脈造影および/または冠動脈血行再建術を受けています。 1つの研究には、外来薬剤師の介入のみが含まれていました。他の10の研究（8つの単一中心、2つの多施設）には、入院患者と外来患者の両方が含まれていました。 6つの研究では、歴史的な介入データをコンパレータとして使用し、2つの研究では患者を薬局の介入または通常のケアに無作為化しました。薬剤師の介入では再入院率が低かったが、病院の再入院が統計的に有意に減少したことが示された研究は1つだけだった。すべてのGDMTの順守は、3つの研究で6か月または12か月で評価されましたが、そのうちの1つだけが統計的に有意な順守の改善を示しました。

MI患者を評価するいくつかの単一中心の研究は、薬剤師の介入を通じて患者の転帰の改善を達成するという課題を強調しています。ある研究では、薬剤師指向の薬物和解と教育により、脂質とA1Cの標的を達成することが改善されましたが、主要な有害なCVイベントは減少しませんでした。²⁷ 同様に設計された別の研究では、薬剤師の介入により、退院時のGDMT処方率が増加し（74％対59％）、退院後6および12か月後のアドヒアランスは介入グループと通常のケアグループの両方で50％未満であることがわかりました。²⁸ また、介入グループと通常のケアグループとの間に、主要な不利なCVイベントにも違いはありませんでした。 MI患者における薬剤師の伝導前および介護後の介入介入は、退院時のGDMTの統計的に有意な改善（88％対62％）も示しましたが、病院の再入院には影響しませんでした。²⁹ この研究では、薬剤師の介入がアドヒアランスまたはリスクファクターの修正に与える影響を評価しませんでした。上記のこの研究と他の研究は、薬剤師が入院患者GDMTの使用を最適化できるが、充電後の薬物療法の順守とリスクファクターの修正を継続するための追加の取り組みが結果を改善するためには重要であることを示唆しています。

ある研究では、2010年から2012年に通常のケアを受けているMI患者の結果を比較し、2013年から2016年に入院した結果と薬剤師の介入を受けた結果を比較しました。³⁰ 介入前のグループには2,120人の患者が含まれており、介入後のグループには2,422人の患者が含まれていました。介入グループでは、薬物関連の問題の解決に向けられた1,239の薬剤師介入（例えば、禁忌薬の使用、有害な薬物反応、非互換性、誤った兆候、不適切な投与）に向けられました。院内死亡率の統計的に有意な減少は、STEMI（6.8％対4.3％）とNSTEMI（3.2％および0.7％）の両方の患者の両方で薬剤師介入群で観察されました。特定の介入を受けた患者の数に関する情報は提供されていないため、どの介入が死亡率の減少に最も密接に関連しているかは不明です。この研究では、病院の環境における急性MIにおける薬剤師向けの薬物最適化の潜在的なプラスの影響を強調しています。

薬物費用

薬物コストは、処方の自己負担の費用のために、健康保険の患者の間でさえ遵守に影響を与える可能性のある要因です。現在、高度のP2Y₁₂ 阻害剤は、最も高価なMI後のGDMTです。 BBS、ACEIS/ARB、およびスタチンはすべて、ほとんどが一般的であり、比較的低いコストです。 MI後のGDMTのコストを最小化または排除することの影響を評価する研究は、投薬順守のわずかな絶対増加のみを生み出しました（3％から6％）。患者を無効または通常の処方コストでMI後のGDMTを投与するために無作為化された研究では、すべてのGDMTへの絶対的な順守は、フリーメディケーショングループと通常のコストグループで有意に優れていました（44％対39％、それぞれ; p <.001）。³¹ 最初の致命的または脂肪性の血管イベントまたは冠動脈血行再建術（PCI/CABG）の複合であった主要な有効性の結果は、フリーメディケーション群では大幅に減少しませんでした。ただし、最初の血管イベントの二次エンドポイントと血管イベントの総数は大幅に減少し、順守のわずかな増加でさえ臨床的に重要であることが示唆されています。³¹

P2Yの自己負担券₁₂ 阻害剤は、退院後1年間、急性MI患者に1年間の患者に提供され、患者が報告した順守に基づいて3％（87％対84％）、処方保険が請求データを請求する場合は9％（55％対46％）利用可能でした。³² この研究での投薬バウチャーの使用は、1年間のフォローアップでCV効果の主要な効果を大幅に改善することはありませんでした。

これらの限られたデータは、MI後の患者の大規模な選択されていない集団の処方コストを削減する努力が必ずしも臨床結果を改善しないことを示唆しています。コストは、一部のMI後の患者の投薬順守に対する障壁になる可能性があります。³³

戦略の決定

患者のニーズと好みに合わせて調整されたアドヒアランス戦略は、結果の改善に効果的である可能性が高いですが、すべてのMIポスト患者の日常的な処方コスト削減を含む戦略よりも、時間と挑戦的でもあります。入院患者の薬剤師は、個々のMI患者と協力して、薬物療法を最適化し、適切な短期的および長期的なアドヒアランスを達成するための特定の戦略を開発するために独自に立てられています。

対面の入院患者の投薬教育とカウンセリングは、基本的な薬剤師の介入のままですが、携帯電話のテキストや音声メッセージングなどのより高度な技術の実装、ビデオ教育モジュールのストリーミング、患者の電子医療記録へのアクセスを支援する必要があります。患者の能力と好み。³⁴ どちらの戦略が採用されているとしても、外来処方箋へのアクセスには、臨床結果を改善することを目的とした薬物療法とその他の介入の両方の順守を文書化するために、早期退屈後のフォローアップを備えた効果的な介護の移行戦略が必要です。

結論

病態生理学と関連する治療の理解が向上したため、過去数十年にわたって急性の罹患率と死亡率の大幅な減少が発生してきました。 GDMTがまだ確立されていない2型MIの患者の増加は、病院の薬剤師にとって課題となっています。 MIのGDMTの最適化とそれに関連する危険因子は、薬剤師の主要な機能のままです。ただし、GDMTは、すべてのMI後の患者に処方できる薬物の静的リストではありません。 GDMTは進化し続けており、患者の特性と併存疾患の存在に基づいて個別化されなければなりません。病院の再入院と病気の進行を減らすための患者の薬の遵守を改善するための戦略も進化しています。これらの要因に基づいて、病院の薬剤師の役割も変化を遂げています。

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