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糖尿病患者の感染症の認識と対処

米国の製薬会社 . 2022;47(12):25-31.

概要：糖尿病患者は、皮膚/軟部組織感染症、尿路感染症、下気道感染症、およびより複雑でまれな感染症などの感染症を発症するリスクが高くなります。研究によると、糖尿病患者、特に疾患の管理が不十分な患者では、全身および局所宿主因子として分類できるさまざまな因子間の複雑な相互作用により、感染症および関連する合併症の発症リスクが高くなることが立証されています。または特定の病原体。調査結果によると、糖尿病患者の感染症は、入院率、入院期間、および合併症の増加と相関していることが多い.薬剤師は、感染リスクの増大について患者を教育する態勢が整っています。また、これらの感染を軽減または予防するための対策に関する適切な情報を患者に提供することもできます。これには、適格な糖尿病患者が肺炎、インフルエンザ、および COVID-19 ワクチンを接種することを推奨する臨床ガイドラインが含まれます。薬剤師は、治療と栄養計画を順守することの重要性と、リスクを軽減するための厳格な血糖コントロールの影響を強調することもできます.

糖尿病は、実質的な罹患率および死亡率と相関している拡大する公衆衛生問題であり続けています。制御されていない糖尿病は、罹患した患者と医療制度にとって、多くの健康上および経済上の負担とも関連しています。慢性疾患として、糖尿病は大血管合併症と微小血管合併症の両方に関連しています。正確な範囲はほとんど分かっていませんが、研究により、糖尿病患者、特に糖尿病のコントロールが不十分な患者は、一般の患者集団と比較して、感染症の発症のリスクが高く、その両方が高いことが立証されています。^1-4

医療チームの不可欠なメンバーとして、薬剤師は糖尿病患者集団における感染症に対する感受性の増大について知識があり、可能な治療法について臨床的な推奨を行う際の臨床医および患者教育者としての役割を理解することが不可欠です。薬剤師は、感染症のリスクの拡大、感染症を減少または予防するための対策、および糖尿病関連の合併症のリスクを減らすために厳格な血糖コントロールを維持することの重要性について患者を教育するのにも役立ちます.

糖尿病と感染症のリスク増加

さまざまな出版物が、高血糖、およびグルコースの欠如および/または制御不良が、慢性炎症過程および糖尿病関連の感染に対する感受性/脆弱性の両方と相関する多数の経路を介して免疫応答の機能障害を引き起こすと考えられていることを示しています。^1-7 次に、これらのメカニズムは、糖尿病患者の侵入病原体の感染を阻止および/または減少させる免疫系の障害または障害をもたらし、糖尿病患者を感染のリスクにさらしやすくします。^1.5 研究によると、糖尿病患者の感染率の上昇は、免疫機能、特に自然免疫系の障害と好中球の機能障害、および適応免疫系の欠陥によるものであることが明らかになりました。^5-7 臨床的証拠は、先天性および二次的な代謝障害、ならびに微小血管障害および神経障害の両方を含む免疫防御の衰退が、糖尿病患者の特定の感染症に対する感受性の増大に寄与することも示しています。^5.7 いくつかの研究では、糖尿病患者では、遊走障害、食作用、細胞内殺傷、および走化性を介して免疫機能障害が媒介される可能性があることが示されています。^5-11 他の研究では、先天性応答の欠陥は、顆粒球、単球/マクロファージ、樹状細胞、ナチュラルキラー細胞、B 細胞、T 細胞、およびサイトカインシグナル伝達の機能不全から発生することが指摘されています。^5-11 糖尿病における細菌感染の頻度と重症度の増加は、高血糖環境内での自然免疫および適応免疫応答の弱体化に関連しています。¹⁰ さらに、糖尿病患者は、糖尿病でない患者と比較して、感染症の治療と管理のために入院する可能性が高くなります。¹² さらに、神経障害や血管不全などの糖尿病関連の合併症も、感染のリスクを高める可能性があります。

研究によると、血管の損傷により組織の灌流が低下し、神経障害による損傷や感覚の喪失により、気付かないうちに怪我や感染が発生し、皮膚潰瘍やその他の感染につながることがよくあります.^1,5,7,13 さらに、神経障害などの微小血管合併症も、多くの感染を防ぐ防御の最前線である皮膚バリア内の脆弱性を高めます。¹³ 感染部位への血管の流れが悪いと、免疫系の機能に悪影響を及ぼし、治癒プロセスを遅らせたり停止させたりする可能性があり、感染の悪化や二次感染の症状を引き起こす可能性があります。¹³

糖尿病患者集団における一般的な感染症

糖尿病患者では、肺結核や肺炎などの下気道感染症、尿路感染症（UTI）、無症候性細菌尿症（特に女性）、腎盂腎炎、皮膚や軟部組織を含む下肢感染症の発生率が高いことが多数の研究で報告されています。感染症、腎および腎周囲の膿瘍、外科的および/または院内感染症、深部皮下組織感染症、および術後の胸骨創傷感染症。^1,12-17 さらに、これらのタイプの感染症が糖尿病患者集団内で蔓延しているだけでなく、感染症はしばしばより急速に進行し、本質的に深刻になる可能性があります.^1,12-17

2010 年の糖尿病患者の退院率は 2.8% で、糖尿病ではない足潰瘍患者の退院率はわずか 0.6% でした。¹⁶ 研究では、HbA1c が 6.5% を超えると、地域感染および院内感染の血流感染および敗血症のリスクが高まることも明らかにされています。^18.19 疫学的研究は、糖尿病患者はインフルエンザや肺炎球菌による合併症、入院、死亡のリスクが高いことを示唆しており、最近の調査結果は、COVID-19 ウイルスと同等の結果を示しています。¹⁷ 糖尿病患者の間では、急性細菌性皮膚および皮膚構造感染症（ABSSSI）の有病率は、罹患率、合併症、および死亡率の上昇とも関連しており、この患者集団における罹患率および死亡率の主な原因であると考えられています。²⁰ 糖尿病患者の皮膚感染症は、蜂窩織炎から、切断や深部組織感染症を引き起こす可能性のある糖尿病性足感染症を含む、より重度のおよび/または複雑な感染症までさまざまです。²⁰ 研究によると、糖尿病患者の ABSSSI は血糖コントロールを悪化させる可能性があり、それが感染の解消に影響を与えたり、臨床転帰に悪影響を及ぼしたりする可能性があります。²⁰

感染症と糖尿病患者集団を調査した出版物の概要を以下に示します。表1 .^6,21-27

糖尿病と COVID-19 感染症

多くの研究により、糖尿病患者、特に糖尿病のコントロールが不十分な患者は、重度の COVID-19 感染、入院、および死亡のリスクが高いことが立証されています。²⁸ 研究では、入院時および入院中の制御されていない血糖値が、COVID-19 患者の臨床転帰不良と関連していることも明らかになりました。さらに、高血糖症のCOVID-19患者の間では、良好な血糖コントロールを達成するための手段と組み合わせた治療戦略の実施は、重篤な転帰と死亡のリスクを軽減するために考慮されるべきです.²⁹

その他の感染症

糖尿病患者は、皮膚粘膜真菌感染症（口腔カンジダ症や膣カンジダ症など）や細菌性足感染症（骨髄炎など）のリスクが高いことがよくあります。特徴として、これらの感染症は糖尿病性神経障害および下肢の血管不全によって悪化し、高血糖は手術部位感染症の危険因子として十分に立証されています。³⁰

文献はまた、まれであり、糖尿病患者集団でほぼ完全に発生するいくつかの深刻な感染症には、気腫性腎盂腎炎および気腫性胆嚢炎、悪性外耳炎、および鼻大脳ムコール症が含まれることを示しています。^17.31 これらはシグナル感染と呼ばれることもあります。³¹ 表 2 糖尿病患者の一般的な感染症の例を説明します。^{5,13,17,26-33}

治療と予防の例

2022 年米国糖尿病協会 (ADA) の医療基準によると、糖尿病性足感染症の大部分は多菌性であり、好気性グラム陽性球菌、 ブドウ球菌 、と レンサ球菌 最も頻繁な原因病原体。^3.4 ADA はまた、軟部組織や骨の感染の形跡がない傷には抗生物質療法は必要ないと述べています。^3.4 経験的抗生物質療法は、急性感染症の多くの患者のグラム陽性球菌を狭く標的とすることができます。ただし、抗生物質耐性菌による感染のリスクがある人、または慢性感染症、以前に治療された感染症、または重度の感染症のリスクがある人は、より広い範囲のレジメンを正当化する可能性があり、専門のケアセンターに紹介する必要があります.さらに、ADA は、足の潰瘍や創傷ケアには、足病医、整形外科医、血管外科医、または糖尿病患者の管理に経験のあるリハビリ専門医による医療が必要になる場合があることを指摘しています。^3.4

予防接種は、肺炎、インフルエンザ、COVID-19 感染症などの特定の感染症の発生率および/または重症度を阻止する上で安全で効果的であることが証明されているため、ADA 医療基準は、年齢に応じた定期的な予防接種の重要性も推奨し、強調しています。 -特に糖尿病患者における適切な推奨事項。これらのワクチンは、罹患率の軽減と予防に効果的ですが、入院率も低下させます。^3.4

2019年、糖尿病性足に関する国際ワーキンググループは、糖尿病性足病の予防と管理に関するエビデンスに基づくガイドラインの更新を発表しました。³⁵ 更新されたガイドラインは、治療に関して次のことを示しています。糖尿病性足感染症は、公開された無作為対照試験で有効性が確認され、病歴とアレルギー歴に基づいて患者のニーズに合わせて調整された抗生物質で治療する必要があります。禁忌が存在しない場合に考慮すべき薬剤の提案には、ペニシリン、セファロスポリン、カルバペネム、メトロニダゾール (1 つまたは複数の他の抗生物質と組み合わせて)、クリンダマイシン、リネゾリド、ダプトマイシン、フルオロキノロン、およびバンコマイシンが含まれます。チゲサイクリンは考慮すべきではありません。³⁵

糖尿病性足感染症の治療に抗菌薬療法を選択する際に考慮すべき要素を以下に示します。図1 .³⁵

最近のシステマティックレビューとメタ分析で、研究者は、2 型糖尿病患者は抵抗性尿路感染症や呼吸器感染症を発症しやすいことを明らかにしました。ただし、より多くの研究が必要です。³⁶ 健康の専門家は、無症候性細菌尿は抗菌療法の使用を正当化しないことを示しており、患者が症候性 (合併症のない膀胱炎/UTI の低下) がある場合、糖尿病患者は抗生物質治療のより長いコースを正当化する可能性があります。^30.36

薬剤師の役割

薬剤師は、薬剤に関する専門知識を備えているため、患者のニーズに合わせた臨床上の推奨事項を作成し、抗菌薬が適切に処方されていることを確認し、処方された治療法を順守して臨床転帰を改善するよう患者に注意を促すことができます。で発表された最近の研究からの発見 自工会ネットワークオープン 合併症のない感染症に対する抗菌薬処方を伴う、病院から在宅環境へのケアの移行中の患者の退院計画の薬剤師主導の集学的レビューの実施は、抗菌薬処方の顕著な強化と関連していることを示しました。³⁷ さらに、抗菌薬管理プログラムの採用後、抗菌薬に関連する害（すなわち、退院時の不適切、準最適、および/または不必要な抗菌薬処方）も減少しました。³⁷ この研究の著者は、彼らの調査結果は、抗菌薬療法の適切な使用を促進する上での薬剤師の重要な役割を強調していると述べています.彼らの研究では、薬剤師は、感染していない患者の抗生物質の過剰で長期にわたる使用を減らすことができ、抗菌薬の影響を受けにくい病原体を対象とした過度に広範な抗菌薬の使用を避けることができ、薬剤師の介入により、患者のための IV から経口療法への容易な転換。³⁷

患者のカウンセリング中、薬剤師は、推奨される治療プロトコルを順守すること、糖尿病関連の合併症を軽減するために厳格な血糖コントロールを維持することの重要性、および発熱、治癒しない傷、腫れ、または紅斑などの感染症の警告サインを患者に思い出させることができます。切り傷、擦り傷、引っかき傷などの周りの外観。薬剤師は、主な医療提供者にいつ連絡するかについてアドバイスし、クレンジング、保湿などの毎日のスキンケア、および検査を含む細心の注意を払った糖尿病の足のケアなど、感染を減少および/または予防するための対策を提案することもできます。足の爪のトリミング; UTIを軽減または予防するための尿衛生対策の実施;血糖値の定期的なモニタリング;ダイエット計画の順守と、一次医療提供者による定期的なフォローアップ。

また、COVID-19、インフルエンザ、肺炎ワクチンなどの定期予防接種の適格な患者への価値と、重篤な感染のリスクとこれらの種類の感染による死亡率を減らす上でのそれらの価値について、患者に思い出させる絶好の機会でもあります。

結論

糖尿病患者、特に糖尿病と診断されていない人や糖尿病のコントロールが不十分な人では、感染のリスクが高まることが多いため、薬剤師は患者教育を提供するのに適した立場にあります.糖尿病ケアのこの不可欠な要素は、臨床転帰の改善を促進し、感染症に関連することが多い発生率と合併症を予防および/または軽減する可能性があります。

参考文献

1. Berbudi A、Rahmadika N、Tjahjadi AI、Ruslami R. 2 型糖尿病とその免疫系への影響。 現在の糖尿病 Rev. 2020;16(5):442-449.
2. アブアシュア W、トウェル LK、ヴァルクール JE、ギャンブル JM。プライマリケアにおける糖尿病と感染症の発生：対応するコホート研究。 BMC感染ディス . 2018;18(1):67.
3.コーベルL、スペンサーJD。糖尿病と感染症：米国における病院の利用と管理コストの評価。 J 糖尿病の合併症 . 2015;29:192-195。
4. Mor A、Berencsi K、Nielsen JS、他。 2 型糖尿病患者と非糖尿病患者における地域ベースの抗生物質処方と病院で治療された感染症の発生率: デンマーク全国コホート研究、2004 年から 2012 年。 クリン・インフェクト・ディス . 2016;63(4):501-511。
5. Toniolo A、Cassani G、Puggioni A、他。糖尿病のパンデミックと関連する感染症：臨床微生物学への提案。 リーフメッド微生物 . 2019;30(1):1-17.
6. Atamna A、Ayada G、Akirov A、他。高い血糖変動は、急性感染症で入院した患者の菌血症および死亡率と関連しています。 QJM . 2019;112(2):101-106.
[PMC フリー記事] [PubMed] [Cross Ref] 7. Lu ZH、Yu WL、Sun Y. 糖尿病患者における複数の免疫機能障害。 World J Clin Cases . 2021 年 8 月 26 日;9(24):6969-6978。
8. Abu-Ashour W、Twells L、Valcour J、他。真性糖尿病と感染症の関連性：観察研究の系統的レビューとメタ分析。 BMJオープン糖尿病レスケア . 2017;5(1):e000336.
9. ホジソン K、モリス J、ブリドソン T、他。糖尿病と細胞内細菌感染の二重負担に寄与する免疫学的メカニズム。 免疫学 . 2015;144(2):171-85。
10. Frydrych LM、Bian G、O'Lone DE、他肥満と 2 型糖尿病は、免疫機能障害、感染症の発生、および敗血症による死亡率を高めます。 Jロイコックビオール . 2018;104(3):525-534。
11. Martins M、Boavida JM、Raposo 他。糖尿病は、入院患者における市中肺炎の転帰を妨げます。 BMJオープン糖尿病レスケア . 2016;4(1):e000181.
12.シャーBR、ハックスJE。糖尿病患者の感染症リスクを数値化。 糖尿病ケア . 2003;26:510-513。
13.周K、ランサンMC。糖尿病と感染症。中: Feingold KR、Anawalt B、Boyce A、他編。マサチューセッツ州サウスダートマス: MDText.com, Inc.; 2021. www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK569326/.
14. Nitzan O、Elias M、Chazan B、Saliba W. 2 型糖尿病患者の尿路感染症: 有病率、診断、および管理のレビュー。 糖尿病代謝症候群肥満症 . 2015;8:129-136。
15. ジェンキンス TC、ネッパー BC、ジェイソンムーア S 他蜂窩織炎または皮膚膿瘍で入院した糖尿病患者と非糖尿病患者における微生物学と抗生物質治療の比較。 Jホスプメッド . 2014;9(12):788-794。
16. ドライデン M、バグネイド M、エックマン C、他。真性糖尿病および末梢血管疾患を有する患者における病態生理学および感染症の負担：皮膚および軟部組織感染症に焦点を当てる。 臨床微生物感染 . 2015;21(Suppl 2:S27-S32)。
17. エゲデ LE、ハル BJ、ウィリアムズ JS。糖尿病に関連する感染症。 In: Cowie CC, Casagrande SS, Menke A, et al, eds. アメリカの糖尿病 .第3版。 chap 30. Bethesda, MD: National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (米国); 2018 年 8 月 www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK567992/。
18.マッケインCK、マルマレリスM、メンドゥMLなど。重症患者における真性糖尿病および市中感染による血流感染。 Jクリティカルケア . 2014;29:70-76。
[ PubMed ] 19. Trevelin SC、Charles D、Beretta Mら。真性糖尿病と敗血症：困難な関連性。 ショック . 2017;47:276-287。
20. ファルコーネ M、マイヤー JJ、マリーニ MG、他糖尿病および急性細菌性皮膚および皮膚構造感染症。 糖尿病レスクリニックプラクト . 2021;174:108732。
21. Zhang SS、Tang ZY、Fang Pなど。栄養状態は、糖尿病性足潰瘍の重症度が増すにつれて悪化し、独立して予後と関連しています。 Exp The Med . 2013;5(1):215-222。
22. Suaya JA、Eisenberg DF、Fang C、Miller LG。米国の糖尿病の有無にかかわらず、0 ～ 64 歳の商業保険に加入している患者の皮膚および軟部組織の感染症および関連する合併症。 PLoSワン . 2013;8(4):e60057。
23. キム EJ、ハ KH、キム DJ、チェ YH。糖尿病と感染のリスク：全国コホート研究。 糖尿病メタブ J . 2019;43(6):804-814.
24. Martin ET、Kaye KS、Knott C. 糖尿病と手術部位感染のリスク: 系統的レビューとメタ分析。 Infect Control Hosp エピデミオール . 2016;37(1):88-99.
25. Carey IM、Critchley JA、DeWilde S 他一般集団と比較した 1 型および 2 型糖尿病の感染リスク：マッチしたコホート研究。 糖尿病ケア . 2018;41(3):513-521.
[PMC 無料記事] [PubMed] 26. Nagendra L、Boro H、Mannar V. 糖尿病における細菌感染。中: Feingold KR、Anawalt B、Boyce A、他編。マサチューセッツ州サウスダートマス: MDText.com, Inc. www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK579762/.
27. Burekovic A、Dizdarevic-Bostandzic A、Godinjak A. 糖尿病患者における血糖の調節不良 - 急性感染症の予測因子。 メッドアーチ . 2014;68(3):163-166。
28. Czupryniak L、Dicker D、Lehmann R、他。 Covid-19感染前、感染中、感染後の2型糖尿病の管理：証拠は何ですか? 心血管糖尿病 . 2021;20:198。 https://doi.org/10.1186/s12933-021-01389-1.
29. Jin S、Hu W. COVID-19 の重症度と糖尿病患者の治療戦略。 フロントエンドクリノール（ローザンヌ） . 2021;12:602735。
|30. Brutsaert E.真性糖尿病の合併症。医療専門家向けのメルクマニュアル。 2020 年 9 月更新。 www.merckmanuals.com/professional/endocrine-and-metabolic-disorders/diabetes-mellitus-and-disorders-of-carbohydrate-metabolism/complications-of-diabetes-mellitus#v29299409
31. クック F. 糖尿病患者の感染症。糖尿病の合併症。 2018. https://doi.org/10.1016/j.mpmed.2018.11.002.
32. Chavez-Reyes J、Escarcega-Gonzalez CE、Chavira-Suarez E、他。糖尿病患者におけるいくつかの感染症への感受性：血糖の重要な役割。 フロント公衆衛生 . 2021;9:559595。
|33. Casqueiro J、Casqueiro J、Alves C.真性糖尿病患者の感染：病原性のレビュー。 インドの J エンドクリノールメタブ . 2012;16(Suppl 1):S27-S36.
34. 米国糖尿病協会専門実践委員会。ドラズニンB、アロダVR 他第 12 章網膜症、神経障害、およびフットケア: 糖尿病における医療の基準 - 2022。 糖尿病ケア . 2022;45(Suppl 1):S185-S194.
35. Lipsky BA、Senneville E、Abbas ZG、他。糖尿病患者の足感染症の診断と治療に関する IWGDF ガイドライン。糖尿病性足に関する国際作業部会。 https://iwgdfguidelines.org/wp-content/uploads/2019/05/05-IWGDF-infection-guideline-2019.pdf。
36. Carrillo-Larco RM、Anza-Ramírez C、Saal-Zapata G、他。 2 型糖尿病と抗生物質耐性感染症: システマティックレビューとメタ分析。 Jエピデミオールコミュニティヘルス . 2022;76(1):75-84.
37. Mercuro NJ、Medler CJ、Kenney RM など退院時に経口抗菌薬を処方するためのケア実践モデルの薬剤師主導の移行。 JAMAネットオープン . 2022;5(5):e2211331.