神経臨界治療における鎮静と鎮痛の最適化
米国の製薬会社。 2025;50(1):HS8-HS12。
要旨: 神経重症ケアにおける鎮静と鎮痛には、虚血性脳卒中、外傷性脳損傷、てんかん重積状態などの症状を管理するための個別のアプローチが必要です。鎮静の前に鎮痛を優先するという鎮痛の概念が、頭蓋内圧と発作制御への影響とともに強調されています。プロポフォール、デクスメデトミジン、ケタミンなどのさまざまな鎮静剤および鎮痛剤を概説し、それらの血行動態および神経保護効果を分析します。さらに、薬物療法の最適化における薬剤師の役割も強調されています。既存のガイドラインにもかかわらずギャップが残っており、実践の指針となるさらなる研究が必要です。
神経臨界治療には、外傷性脳損傷 (TBI) やてんかん重積状態 (SE) などの複雑な状態の管理が含まれます。これらの患者は、正確な神経学的評価を維持し、発作や頭蓋内圧上昇 (ICP) などの合併症を管理するために、慎重な鎮静戦略を必要とします。鎮静、鎮痛、神経保護のバランスをとる、カスタマイズされたアプローチが不可欠です。
治療結果を最適化するには、薬剤の選択を各患者に合わせて行う必要があります。重症患者は安静時に中程度から重度の痛みを経験し、また重大なストレスや不安を経験することがよくあります。鎮静目標を効果的に達成するには、鎮静前に鎮痛を優先する鎮痛鎮静が推奨されます。 1 神経損傷患者に対する鎮痛剤および鎮静剤の選択に関するガイダンスは限られています。鎮痛薬と鎮静薬は、発作の制御、頭蓋内圧、脳の代謝率に影響を与える可能性があります。
ICP の重要性を理解するには、脳、脳脊髄液、頭蓋内血液が一定の量を共有していることを認識することが不可欠です。頭蓋内圧の上昇を防ぐために、一方の増加はもう一方の減少によって補わなければなりません（を参照） 図1 ）。 2 頭蓋骨は閉鎖空間であるため、容積の増加により頭蓋内圧が上昇し、脳虚血や脳ヘルニアを引き起こす可能性があります。 ICPの上昇により、平均動脈圧（MAP）とICPの差である脳灌流圧（CPP）が低下すると、脳虚血が発生することがあります。脳は体の総代謝エネルギーの約 20% を消費し、貯蔵する酸素はほとんどないため、一定の酸素供給が必要です。 MAP の低下または ICP の上昇により、CPP が短期間低下しただけでも合併症を引き起こす可能性があります。
鎮静治療の一般的な考慮事項
救命救急医学会 (SCCM) の臨床実践ガイドラインでは、抜管時間の短縮と ICU 滞在時間の短縮につながる軽い鎮静を推奨しています。 1 リッチモンド興奮鎮静スケールおよび鎮静興奮スケールは、鎮静レベルを評価するために一般的に使用されるツールです。 1
鎮静
神経系 ICU に入院する患者には、神経学的状態と全身状態の両方を管理するために必要な微妙なバランスがあるため、独自の鎮静戦略が必要です。プロポフォールやデクスメデトミジンなどの非ベンゾジアゼピン系鎮静薬は、人工呼吸器を装着している成人では一般にベンゾジアゼピン系鎮静薬よりも好まれます。これは、ICU滞在期間が短くなり、人工呼吸器の継続時間が短縮され、せん妄のリスクが低下するためです。 1 この利点は、一般の ICU 集団におけるこれらの結果を評価した MENDS、SEDCOM、および MIDEX-PRODEX 試験の証拠によって裏付けられています。 3-5 しかし、これらの試験には内科、外科、外傷の ICU 患者のみが含まれており、神経重症患者はほとんど除外されており、神経重症患者集団の特定のニーズに調査結果を適応させる必要性が浮き彫りになっています。神経重症患者のように、発作や血行動態の安定性に関して特別な懸念がある場合には、ベンゾジアゼピンが依然として好まれる可能性があります。
SCCM ガイドラインの発行後、神経重症ケアにおける鎮痛療法に関する専門家の合意声明が国際機関によって発表され、このアプローチが世界的に重視されるようになったことを示しています。 6.7 神経救命救急患者には、一次鎮静剤としてプロポフォールとデクスメデトミジンを使用することが強く推奨されています。この 2 つのうち、プロポフォールは、頭蓋内圧を低下させ、発作を制御する能力など、脳に好ましい生理学的効果があるため、一般に脳損傷患者に好まれます。 1.6～8 半減期が短いため、より頻繁な神経学的評価が可能になり、神経学的結果の予測精度が向上します。デクスメデトミジンは、その鎮静作用、抗不安作用、鎮痛作用が高く評価されています。 1.6～8 さらに、デクスメデトミジンは脳血行動態に悪影響を及ぼさないため、神経危機治療において有益であると考えられています。 4.9 ケタミンは、頭蓋内圧の上昇と限られた安全性データに関する懸念があるため、神経重症治療における鎮静には慎重に使用する必要がありますが、その抗てんかん効果と呼吸ドライブの維持にはさらなる研究が必要です。 1.6～8 SCCM は、一般の ICU 患者には軽い鎮静を推奨していますが、鎮痛鎮静は ICP 制御、発作性交感神経活動亢進、発作の管理において神経特異的な役割を果たす可能性があり、これらの場合には深い鎮静が強く推奨されることを強調しています ( 表1 ）。 1
鎮痛
痛みと不快感は興奮の主な要因であるため、痛みに対処することが優先され、必要な場合にのみ鎮静が追加されます。痛みを確実に自己報告できない患者の痛みのコントロールを監視するには、脳損傷集団における強い信頼性と妥当性が複数の観察研究で示されているため、行動疼痛スケールまたは救命救急疼痛観察ツールを使用することが推奨されます。 10.11 現在、神経損傷患者向けに特別に設計された痛みスケールは存在しないため、痛みのコミュニケーションや身体的表現における個人の課題を考慮する必要があります。 8 これらの検証済みの疼痛スケールに加えて、バイタルパラメータ (心拍数、血圧、呼吸数) などの疼痛の間接的な兆候を評価する必要があります。神経重症の ICU 患者の疼痛管理には、多くの場合、オピオイドと非オピオイド鎮痛薬を組み合わせた多角的なアプローチが必要です。 1.8 このアプローチでは、この集団におけるコミュニケーションと痛みの表現における個人の課題を考慮する必要があります。たとえば、一連の神経学的検査の前に、患者は短時間作用型アヘン剤（フェンタニルなど）を投与される必要があります。
外傷性脳損傷
外傷性脳損傷の管理には、脳灌流の最適化と頭蓋内圧の制御によって二次損傷を軽減する鎮静戦略が必要です。外傷性脳損傷の一次段階は、頭蓋骨骨折、血腫、打撲傷や軸索損傷などの脳組織損傷を引き起こす外力によって引き起こされます。 12 二次損傷は分子変化により時間の経過とともに発生し、脳浮腫や自己調節障害を引き起こします。異常な脳の電気活動を特徴とする皮質拡散脱分極は、エネルギーバランスを悪化させ、病変の拡大とさらなる傷害の一因となります。 13 重度の外傷性脳損傷に対する鎮静は、灌流圧を低下させることなく換気、脳血流、および頭蓋内圧を最適化しながら、頭蓋内圧の増加や発作などの二次的損傷を軽減する必要があります。外傷性脳損傷における鎮静剤の選択については、大規模試験から除外されているため、ガイダンスが限られています。鎮静剤は神経学的検査を妨げたり、低血圧を引き起こしたりする可能性があり、二次損傷のリスクが高まります。
Brain Trauma Foundation のガイドラインでは、急性外傷性脳損傷に対して特定の鎮痛剤や鎮静剤を推奨するには十分な証拠がないが、難治性の上昇した頭蓋内圧の管理には高用量のバルビツール酸塩とプロポフォールが推奨されていると述べています。 14 2つの研究のメタアナリシスでは、重篤な外傷性脳損傷患者の鎮静のためのプロポフォールとミダゾラムの間で、死亡率、グラスゴーアウトカムスケール、ICP、または脳灌流圧に有意差は見られなかった。 15 重度の外傷性脳損傷における鎮静剤に関する5件のランダム化比較試験のメタアナリシスでは、プロポフォール、ミダゾラム、モルヒネ、ケタミン、およびスフェンタニルの間に死亡率の差は見られなかった。 16 しかし、プロポフォールは、モルヒネと比べて必要な頭蓋内圧低下介入の量が少なかったにもかかわらず、高トリグリセリド血症または無効性による治療失敗が多かった。他の薬剤も ICP、MAP、CPP に対して同様の効果を示しました。 16 中等度から重度の外傷性脳損傷におけるデクスメデトミジンの日常的な使用を裏付ける証拠は限られています。最近のレビューでは、他の鎮静剤と同様に安全であり、交感神経活動亢進の管理に潜在的な利点があることが判明しましたが、11件の研究のうちランダム化比較試験は2件のみでした。 17
ケタミンは、その強力な鎮痛作用と鎮静作用で人気を集めています。初期の研究では、それが頭蓋内圧を増加させることが示唆されていましたが、より最近の研究ではこれが反証されました。 13 さらに、ケタミンは他の鎮静剤と比較して、急性脳損傷患者における脱分極の広がりを軽減することが示されています。 18
重度の外傷性脳損傷患者では、臨床的外傷後発作の発生率が 12% にも達することがあります。 14 プロポフォールやミダゾラムなどの鎮静剤は、ガンマアミノ酪酸を増強することで発作閾値を上昇させるため、高リスク患者に適しています。ケタミン、スルー N -メチル-D-アスパラギン酸（NMDA）受容体拮抗作用は、神経保護および抗てんかんの効果ももたらします。
てんかん重積状態
SEは、30分を超える継続的な発作活動、または各エピソードの間に完全に回復しない2回以上の発作として定義されます。 19 難治性SE（RSE）は、ベンゾジアゼピンおよび2回目の抗てんかん薬による治療にもかかわらず持続します。 20 米国てんかん協会のガイドラインでは、麻酔用量のミダゾラム、ペントバルビタール、またはプロポフォールの使用を推奨していますが、いずれかを支持する明確な証拠はありません。 19 RSE で一般的に使用される鎮静剤には、抗けいれん作用を持つミダゾラム、プロポフォール、ケタミン、ペントバルビタールなどがあります。多くの場合、最初の薬剤はミダゾラムで、次にプロポフォールが続きますが、明らかな優位性を示す薬剤はありません。 21 鎮静剤の注入は、多くの場合通常よりも高用量で、脳波で発作が抑制されるまで継続されます。 22 プロポフォールとバルビツール酸塩も同様に効果がありますが、バルビツール酸塩は人工呼吸器の持続時間を延長する可能性があり、高用量のプロポフォールは代謝性アシドーシス、横紋筋融解症、高カリウム血症、不整脈、腎不全、循環虚脱。 23
ケタミンは、血液脳関門を迅速に通過し、神経炎症を軽減し、NMDA 受容体を標的にする能力があるため、RSE および超難治性 SE の潜在的な治療法として最近浮上しています。 20 しかし、メタ分析によると、ほとんどの患者はケタミンの前に他の2つの薬剤を投与されており、第一選択治療としての有効性は不明瞭となっている。 24 ケタミンの有効性を完全に裏付けるには証拠が不十分ですが、血圧と NMDA 活性に対するその中立的な効果は、RSE 管理にとって合理的な選択肢となります。
現在の証拠に基づいて、RSE を治療するために提案されているアプローチは、ミダゾラムとプロポフォールを第一選択薬として単独または組み合わせて使用し、その後ケタミンの試験を行うことです。発作が続く場合、ペントバルビタールは合理的な第 4 選択薬です。
急速シーケンス挿管に関する考慮事項
挿管前の神経学的検査は、神経重症患者の治療の有効性と転帰を評価するためのベースラインを確立するために非常に重要です。速効性の導入剤とそれに続く神経筋遮断薬を使用するラピッドシーケンス挿管（RSI）は、気道の問題による神経損傷のある患者に必要となることがよくあります。誘導剤と神経筋遮断薬は慎重に選択することが重要であり、リドカインとフェンタニルは歴史的に交感神経刺激反応を防ぐために使用されてきましたが、それらの使用を裏付ける証拠はほとんどなく、推奨されません。 25 エトミデートとケタミンはどちらも誘発には合理的な選択肢であり、次に麻痺に対してはサクシニルコリンまたはロクロニウムが続きます（参照） 表2 ）。
低酸素状態では頭蓋内圧が上昇したり、二次的な脳損傷を引き起こす可能性があるため、挿管中に適切な酸素飽和度を維持することが重要です。虚血性脳卒中または脳虚血の患者では、梗塞サイズの悪化や神経学的転帰の悪化を防ぐために低血圧を避けることが不可欠です。 26
薬剤師の考慮事項
薬剤師は救急部門と救命救急現場の両方で主要なチームメンバーであり、一刻を争う投薬の開始、投薬の適切性、ガイドラインの順守の改善を実証してきました。 27 神経重症患者における鎮痛および鎮静の実践を裏付ける質の高い証拠が大幅に不足していることを考慮すると、薬物動態および薬力学の専門知識を持つ薬剤師の役割はさらに重要です。脳灌流、ICP、発作、低血圧など、急性脳損傷に関連するさまざまな合併症を最適化するには、適切な薬剤の選択が不可欠です。
結論
神経重症ケアにおける鎮静と鎮痛は個別化されなければなりません。一般に非ベンゾジアゼピン系薬剤が好まれますが、患者固有の要因が決定の指針となります。薬剤師は、特に外傷性脳損傷やSEの場合、薬剤の選択を最適化する上で重要な役割を果たします。鎮静方法を改良し、患者の転帰を改善するには、さらなる研究が必要です。
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