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早産児における非経口栄養に関するガイダンスの更新

米国の製薬会社。 2024;49(8):HS2-HS10。

要約: ほとんどの早産児 (在胎週数 37 週未満で生まれた新生児と定義) は、腸の未熟または重篤な病気のために非経口栄養を必要とします。米国非経腸栄養学会（ASPEN）の 2023 年ガイドラインでは、開始タイミング、主要栄養素の投与、脂質注射用エマルションの選択、有害事象の予防に焦点を当てた、未熟児に対する最新の推奨事項が提供されています。近年、非経口栄養製剤は安全性を向上させる進歩を遂げていますが、最適化に関しては依然として不確実性が残っています。薬剤師は、臨床現場での ASPEN ガイドラインの実施において重要な役割を果たし、この脆弱な患者集団における副作用を最小限に抑えながら、成果を向上させることができます。

世界保健機関は、早産児を妊娠 37 週未満で生きて生まれた赤ちゃんと定義しています。早産児はさらに、中等期から後期早産児（在胎週数 32 ～ 37 週）、超早産児（在胎週数 28 ～ 32 週未満）、超早産児（在胎週数 <28 週）に分類できます。¹ ほとんどの早産児は、一時的な腸の未熟、経腸栄養の不十分な進行、先天性腸疾患、重篤な疾患など、さまざまな理由により、生後最初の数日または数週間は非経口栄養を必要とします。²³ 非経口栄養療法の期間は、非経口栄養の適応症と乳児の在胎週数に基づいて決定されます。

CDC によると、米国で生まれた乳児のおよそ 10 人に 1 人が早産に罹患しています。⁴ 早産児の場合、持続的な成長と適切な栄養のために非経口栄養が必要です。しかし、これらの患者における非経口栄養製剤の使用に伴う有害事象を軽減する方法については疑問が残っています。さらなる指針を提供するために、米国非経腸栄養学会 (ASPEN) は 2023 年に推奨事項を更新し、この患者集団に影響を与える最も差し迫った問題のいくつかに対処しました ( 表1 ）。⁵

ガイドラインの概要

過去数年にわたって、利用可能な非経口栄養製剤は多くの進歩を遂げてきました。これにより、すべての患者に対する非経口栄養の安全性が向上しましたが、これらの改善にもかかわらず、早産児へのこれらの製剤の使用については不明な点が多くあります。 ASPENは2023年のガイドライン更新で文献を評価し、非経口栄養に関連する肝疾患の診断がなく、手術が必要な先天性疾患もない早産児に対する非経口栄養の使用に関する推奨事項を示した。⁵ これらの推奨事項は、非経口栄養開始のタイミング、多量栄養素と微量栄養素の投与方法、脂質注射用エマルションを選択する際の考慮事項など、早産児における非経口栄養の使用に関する重要な臨床的疑問に対処しています。⁵

ASPEN ガイドラインで提起された 12 の臨床的疑問から、対応する 12 の推奨事項が得られました。この記事では、これらを次の 5 つの領域にグループ化しました。1) 非経口栄養の開始。 2）アミノ酸の投与。 3) 脂質注射用エマルションの選択と投与。 4) 非経口栄養療法に関連する肝疾患の予防。 5) 成長成果を改善するためのその他の介入。⁵ この記事では、これら 5 つの領域のそれぞれと、それに関連する推奨事項をまとめます。

非経口栄養の開始

早産児に非経口栄養を開始する最適な時期と、最初にどのようなタイプの非経口栄養液を使用すべきかについては、議論があります。限られた既存の証拠に基づいて、適切な血管アクセスが得られたら非経口栄養を開始する必要があります。出生後最初の 24 時間は、カスタマイズされたソリューションをタイムリーに提供するためのリソースや検査値が利用できない可能性がある時間帯に、標準化された非経口栄養ソリューションを使用して非経口栄養を迅速に開始できます。最初の 24 時間後、カスタマイズされた非経口栄養溶液を調製する必要があります。バッチ投与には、簡単であるため注文エラーが少ないなどの利点がありますが、患者別非経口栄養法にも多くの利点があります。カスタマイズされたソリューションは、各乳児の代謝ニーズに対応する患者固有のアプローチを形成します。長期ケアの場合、成長と発達を追跡し、早産児が引き続き適切な成長曲線をたどるよう非経口栄養を調整することができるため、より良い結果が得られます。⁵

アミノ酸の投与

非経口栄養を受けている早産児は、タンパク質の必要量を満たすために適切な量のアミノ酸と適切な配合のアミノ酸を必要とします。アミノ酸の毎日の摂取量を増やすと、成長と神経発達の結果が改善される可能性があると理論化されています。しかし、入手可能な証拠は、アミノ酸投与量の増加による利益には限界があることを示唆しています。⁵

成長と神経発達の両方の結果のために、アミノ酸の推奨最大目標用量は 3 g/kg/日から 3.5 g/kg/日の間です。アミノ酸の投与量に関連して成長を測定した臨床研究を組み合わせた分析では、グラム単位の絶対体重、年齢に応じた身長、年齢に応じた体重などの測定を含む成長結果に有意差はありませんでした。⁵ 神経発達の転帰を評価する研究では、いくつかの非経口栄養成分の投与量範囲が大きく異なり、アミノ酸投与量と神経発達との関係を評価することが困難になっています。 3 g/kg/日から 3.5 g/kg/日の間の用量を目標とする推奨事項は、乳児のタンパク質必要量を考慮したものですが、ベイリースケールの乳児および幼児発達スコアの低下など、より高い用量の潜在的なリスクについては注意を払っています。研究で行われた神経発達評価の一部で脳性麻痺の発生率が増加する可能性がある。⁵

脂質注射用エマルションの選択と投与

過去数年間における脂質注射用エマルジョンの選択肢の増加により、早産児におけるこれらの新しい製剤の使用に関する疑問が浮き彫りになりました。高齢の小児患者を含む他の集団では、大豆油のみの脂質エマルションではなく混合脂質エマルションを使用すると、入院期間の短縮などの良好な転帰が得られました。⁶ しかし、これらの結果はまだ早産児集団には反映されていません。混合脂質注射用エマルションを使用する潜在的な利点は、成人および小児患者における感染症感受性の増加、膵炎、およびその他の健康上の問題と関連している大豆油製剤と比較して、安全性プロファイルが改善される可能性から生じます。⁷ また、特定の脂質注射用エマルジョンの使用が成長結果の改善につながる可能性があるという理論も立てられています。入手可能な限られた試験の結果では、特定の脂質製剤の利点について明確な答えは得られていません。したがって、ASPEN は、成長成果を改善し、非経口栄養に関連する肝疾患を減少させ、非結合ビリルビンレベルを低下させるためにどの製品を使用するべきかについて推奨することができませんでした。⁵

これらの製品をめぐる臨床上の議論は、使用するのに最適な脂質注射用エマルジョン製剤だけではありません。投与量にも疑問が生じています。アミノ酸と同様に、脂質注射用エマルションの用量を増やすと、非経口栄養を必要とする早産児の成長結果の改善につながる可能性があると理論化されています。早産児の栄養ニーズを評価する際には、脂質注射用エマルジョンの適切な投与量に注意する必要があります。これらの製品を適切に投与すると、成長不良やその他の臨床的に重大な副作用につながる必須脂肪酸欠乏症の発症が予防されるためです。必須脂肪酸欠乏症を予防するには、大豆油または多成分製品の場合、脂質注射用エマルションの用量を 3 g/kg/日とすることが推奨されます。魚油のみの製品の投与量はガイドラインに記載されていませんでした。入手可能な証拠は限られているが、より高い開始用量が成長結果に対する利益を増大させる可能性があることを示唆しているが、3 g/kg/日を超える用量についての強力な証拠は存在しない。用量が少ないと必須脂肪酸欠乏症のリスクが高まるため、早産児で用量の減量を検討する場合は常に注意と注意深いモニタリングを行う必要があります。⁵

すべての早産児は、物理的バリア（皮膚、呼吸器、消化管の粘膜バリア）の弱さや病原体に対する生来の細胞反応の低下など、さまざまな要因に基づいて、敗血症を含む感染症のリスクが高くなります。⁸ 経腸栄養を受けることができない早産児は、乳児のマイクロバイオームを形成し、胃腸粘膜をさらに保護することが示されている母乳への曝露がないため、さらなるリスクを抱えています。脂質注射用エマルションの使用による感染症増加のリスクが文書化されているため、早産児の敗血症を防ぐために脂質の投与量を減らすべきかどうかという疑問が生じました。敗血症に関連して低用量と高用量の脂質注射用エマルジョンを比較した研究は 1 つだけ確認されており、結果はこれらのレジメン間に差異を示さなかった。上述のように、脂質注射用エマルジョンの用量を減らすと必須脂肪酸欠乏症のリスクがあるため、敗血症を予防する目的で用量を減らすことは推奨されません。⁵

非経口栄養 – 関連する肝疾患の予防

長期にわたる非経口栄養の使用にはリスクが増加します。非経口栄養に関連した肝疾患は、経腸栄養を長期間にわたって使用できない場合に発生する可能性のあるいくつかの合併症の 1 つです。治療の過程で、非経口栄養を受けている乳児は、機械的閉塞や別の種類の肝疾患と同時に起こるわけではない、肝臓内の胆汁の流れの低下を引き起こす可能性があります。⁹ 前述したように、特定の脂質注射用エマルション組成物が、非経口栄養に関連する肝疾患の発生率の低下と関連しているということはありません。アミノ酸、ブドウ糖、脂質注射用エマルションなどの主要栄養素の投与量を減らすことが、この形態の肝疾患に対する可能な解決策として考えられています。早産児に非経口栄養を与える場合、非経口栄養に関連する肝疾患を予防する目的で、アミノ酸、ブドウ糖、および脂質の注射用エマルジョンの用量を日常的に減量すべきではありません。

多量栄養素と非経口栄養に関連する肝疾患との間の用量ベースの関係を評価する研究はほとんど行われていない。現在まで、非経口栄養に関連する肝疾患の割合に対するブドウ糖の摂取量の影響を検討した研究はありません。アミノ酸および脂質注射用エマルジョンに関する限られた研究では、低用量と高用量の間に有意差は見つかりませんでした。早産児におけるアミノ酸または脂質注射用エマルションの用量を減らすリスクを考慮すると、非経口栄養に関連する肝疾患を予防する目的のみで主要栄養素成分の用量を減らすことは推奨されません。⁵

成長成果を改善するためのその他の介入

早産児では、出生直後の発育不良が神経発達などの長期転帰の悪化と関連しています。¹⁰ したがって、この集団の成長成果を改善するための介入が広く議論され、求められてきました。早産児は未熟児骨減少症のリスクが高いため、早産児が適切な発達、特に骨の発達に必要な成分をすべて確実に摂取できるように、カルシウム、グルタミン、マンガン、リン酸塩などの微量栄養素と電解質が非経口栄養に組み込まれています。。文献には、成長結果の改善のための特定の投与量を裏付けるデータは提供されていませんが、ASPEN と欧州小児胃腸病学、肝臓学、栄養学会は、非経口ビタミンの推奨用量を含んでいます ( 表2 ) および微量元素 ( 表3 ）早産児の場合。^11、12

インスリン投与は、非経口栄養を受けている早産児の成長結果を改善するためにも提案されています。出生直後に非経口栄養のみまたはほとんどを摂取している早産児の多くは高血糖を経験します。この集団における血糖維持のためのインスリンの使用を調査した単一の研究では、頭囲が減少する可能性が実証されました。脳損傷や長期入院など、低血糖に関連するリスクだけでなく、有益性の証拠も不足していることを考慮すると、入院中の早産児に対するインスリンの日常的な使用は推奨されません。¹³

結論

早産児に対する非経口栄養の使用は年々安全になってきていますが、成長成果を改善し、有害事象を最小限に抑え、適切な神経発達を確保する方法については多くの疑問が残っています。成長発達のための多量栄養素と微量栄養素の両方の最適な投与量に関するさらなる研究や、さまざまな脂質注射用エマルションのリスクと利点の評価は、早産児における非経口栄養の安全かつ効果的な使用を確保するのに役立つ多くの研究分野の一つです。現在のガイダンスを使用すると、薬剤師は期間に関係なく、非経口栄養を必要とする早産児の短期的および長期的な転帰を改善する上で重要な役割を果たすことができます。

参考文献

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