糖尿病性眼疾患患者のサポート
米国の製薬会社 。 2024;49(11):17-26。
要約: 糖尿病性眼疾患は、最も一般的には糖尿病性網膜症として現れ、世界中で予防可能な失明の主な原因となっています。糖尿病性眼疾患の病因には、慢性高血糖によって開始される複雑な生化学的経路が関与しています。糖尿病性網膜症の主な治療選択肢には、レーザー光凝固術や抗血管内皮増殖因子剤の硝子体内注射などがあります。治療は視覚機能の安定化または改善を目的としていますが、それでも重大な視力喪失が発生する可能性があります。薬剤師は病気の患者さんをサポートする上で重要な役割を果たしています。
最も一般的な糖尿病性眼疾患は、網膜損傷を特徴とする神経血管障害である糖尿病性網膜症（DR）です。 1 世界中で予防可能な失明の主な原因である DR は、糖尿病患者の 75% が発症後 15 年以内に発症します。 1-3 2021 年の時点で、米国では 960 万人が DR を患っていると推定され、そのうち 184 万人が視力を脅かすものでした。 4 これらの数は今後も増加すると予想されており、2005 年から 2050 年の間に 3 倍近くに増加すると予測されています。 5
目の構造と機能
目は、外側（角膜と強膜）、中間（虹彩と脈絡膜）、内側（網膜）の 3 つの層で構成されています。 3 つのチャンバーも存在し、そのうち 2 つは水と 1 つの硝子体を含んでいます。外層は強膜と角膜で構成されています。目の大部分は、強膜と呼ばれる強力な白い保護組織の層で囲まれています。 6 角膜は前部を覆う透明なドーム状の構造で、光を調節して焦点を合わせます。 6
角膜の後ろに位置する前眼房と後眼房では、眼球内の体積と眼圧を一定に維持するために房水が継続的に生成および排出されます。この体液は毛様体によって生成され、小柱網、シュレム管、ブドウ膜強膜流出経路を通って排出されます。 6 これらの部屋の間で、瞳孔のサイズを変えることによって虹彩が収縮および拡張し、それによってレンズを通過する光の量が調節されます。 6 この光は水晶体によって曲げられるか屈折され、硝子体腔を通って網膜に到達します。 7
網膜は、中枢神経系の一部と考えられている神経細胞とグリア細胞からなる薄い組織です。 7.8 網膜は受け取った光を神経化学信号に変換し、視神経を介して脳に伝達します。 7 黄斑と呼ばれる網膜の小さな特殊な部分は、詳細な中心視覚を担当します。 6 脈絡膜は、網膜と強膜の間に位置する高度に血管が発達した構造です。網膜への血流は、組織および代謝因子だけでなく、全身圧、眼内圧、灌流圧の変化によって調節されます。 7
糖尿病性眼疾患の病態生理学
高血糖が続くと重大な代謝異常が生じ、網膜や黄斑だけでなく、視神経、水晶体、その他の目の部分にも損傷を与える可能性があります。 5 多くの生化学的経路が糖尿病性眼疾患の発症に関与しています。灌流の低下と内皮表面層の変化は、糖尿病の初期段階でも発生します。 7
網膜虚血により、血管内皮増殖因子 (VEGF) やインスリン様増殖因子 1 などの増殖因子の発現が増加します。 9 糖尿病では、過剰なグルコースがポリオール経路を通じて代謝され、細胞内ソルビトールの蓄積につながり、網膜細胞内に浸透圧損傷を引き起こします。 9 プロテインキナーゼ C の活性化の増加は、他のいくつかの経路に影響を及ぼし、内皮透過性、網膜の血行動態の変化、白血球の活性化と接着の増加をもたらします。 9.10 さらに、グルコースの利用可能性が高まると、高度な糖化最終生成物の形成が促進され、これがさまざまな受容体と相互作用して酸化ストレスや炎症を誘発します。 8.9 網膜ニューロンおよびグリア細胞の神経変性が、DR の発症に寄与していることが最近特定されました。 8.9
糖尿病性眼病の分類
DR は進行の程度に応じて分類され、最初は血管新生のない非増殖性 DR (NPDR) から重症度が増加して増殖性 DR (PDR) になります。 PDR は、視神経乳頭または網膜内の他の場所での漏出性の脆弱な血管の発達によって特徴付けられます。隣接して形成された線維性血管は、血管が増殖と退行を繰り返す際に残り、網膜全体に牽引力を生み出します。これらの血管の硝子体への侵入と漏出は、硝子体出血や網膜剥離を引き起こす可能性があります。 7 未治療のまま放置すると、PDR により 5 年以内に失明する確率が 50% となります。 11 DR 疾患の重症度の分類と観察可能な所見については、以下で詳しく説明されています。 表1 。
DR のどの段階でも、黄斑に体液が蓄積する可能性があり、その結果、糖尿病性黄斑浮腫 (DME) が発生します。 12 DME の有病率は PDR 患者の最大 71% です。視力喪失は、PDR と DME で最も一般的です。 11 用語 臨床的に重大な黄斑浮腫 (CSME) は、網膜の肥厚 (浮腫) および/または脂質沈着物 (硬性浸出液) が黄斑の中心に関与している、または関与する恐れがある場合によく使用されます。 DME が黄斑の中心にある場合、視力喪失のリスクが最大になるため、DME は中心関与型 (CI-DME) と中心関与型以外 (NCI-DME) に細分されます。浮腫が黄斑の中心に位置する場合、視力喪失のリスクが高くなります。 12
危険因子
糖尿病性眼疾患の発症の主な危険因子は、長期にわたる高血糖です。 12 グリコシル化ヘモグロビン A1C (HbA) の上昇 1C ）DR、DME、白内障の発症リスクが高まります。糖尿病の期間が長くなると、DR のリスクも高まります。その他の危険因子としては、高血圧や脂質異常症などがあります。 3 血糖値と血圧を正常に近いレベルに維持すると、病気の発症と進行の両方のリスクが軽減されます。 12
処理
タイムリーなスクリーニング、早期発見、適切な経過観察により、糖尿病性眼疾患による重度の視力喪失のリスクを 95% 削減できます。 1 DR と診断されていない糖尿病患者は、定期的に検査を受ける必要があります。拡張眼検査は、診断時（タイプ 2）または診断後 5 年後（タイプ 1）およびその後は毎年推奨されます。 1
DR 治療の主な目標は、視覚機能を改善または安定させ、視覚関連の生活の質を向上させることです。 12 両方とも 2024 米国糖尿病協会 糖尿病の治療標準 および 2019 米国眼科学会 (AAO) 推奨される練習パターン 糖尿病患者が血糖、血圧、脂質の目標を達成できるように支援する戦略を実行して、リスクを軽減したり、DR の進行を遅らせたりすることの重要性を強調しています。 1.12
厳格な血糖コントロールは、DR の発症を遅らせ、進行を遅らせる上で最も重要な要素です。 7 正常に近い血糖値をもたらす集中的な糖尿病管理は、DR の発症と進行を予防および/または遅延させ、将来の眼科手術の必要性を減らし、潜在的に視覚機能を改善する可能性があることが、大規模な前向きランダム化研究で実証されています。 1
2019 AAO で推奨される一次治療オプション 推奨される練習パターン 硝子体切除術やその他の薬物療法のサポートを伴う、レーザー光凝固や抗VEGF剤の硝子体内注射が含まれます。具体的な推奨事項は、診断、病気の進行度、視力によって異なります。 12
レーザー光凝固術
網膜組織を標的とするレーザー治療の治療効果は、眼の色素による光の吸収によって引き起こされ、光受容体の一部を意図的に破壊します。 13 これにより、全体的な酸素要求量と網膜の低酸素状態が減少し、それによって成長因子（VEGFを含む）産生の上方制御が減少し、残りの生存可能な網膜細胞への酸素灌流が増加すると考えられています。 7.13 この手順は外来環境で実行できます。 13
レーザー光凝固は、焦点レーザーアプローチでは限られた領域に特異的に適用でき、汎網膜光凝固（PRP）では周辺網膜組織に拡散的に適用できます。レーザー光凝固術は、DME における中等度の視力喪失のリスクを軽減することが実証されており、CI-DME と NCI-DME の両方の治療に推奨されます。 12 PRPは、高リスクPDR患者、場合によっては重度のNPDR患者の視力喪失のリスクを軽減するために推奨されます。 1 レーザー光凝固に関連して、光のハロー、グレア、夜間視力の低下、永久的な視野喪失などの視覚的副作用が発生する可能性があります。脈絡膜滲出液、網膜剥離、新たに発症した黄斑浮腫などの解剖学的合併症も報告されています。 14
硝子体手術
硝子体切除術は、眼から硝子体ゲルを除去する外科手術です。 14 硝子体出血や牽引性網膜剥離など、視力を脅かす重大な合併症に使用されます。 14 かなりの硝子体黄斑牽引力があり、抗VEGF薬や光凝固に抵抗性であることが判明した患者では、硝子体切除術により視力が改善される可能性があります。 12 結果にはばらつきがあります (視力が大幅に向上しても効果はありません)。 12 考えられる合併症には、網膜剥離、脈絡膜上出血、眼内炎、眼圧低下、白内障、視力喪失などが含まれます。 12、13
薬物療法
抗VEGF療法: 抗 VEGF 薬の硝子体内注射は、視力障害のある CI-DME の第一選択治療です (参照 表2 ）。 1.12 複数の質の高い臨床試験により、この治療法が焦点レーザー治療による単独療法よりもCI-DMEの視力改善に効果的であることが証明されています。 12 一部の PDR 患者にとって、抗 VEGF 薬の硝子体内注射は PRP に代わる合理的な代替手段です。 1 いくつかの質の高い臨床試験では、この治療法がこの適応症の視力改善において焦点レーザー治療よりも効果的であることが実証されました。 12 2年間の追跡調査の後、抗VEGF剤の硝子体内注射がPDRの退行に効果的であり、PRPと比較して劣っていない、または優れた視力転帰をもたらすことが判明した。 1
処置として、硝子体内注射は、注射に関連した感染性眼内炎だけでなく、一時的な眼圧 (IOP) の上昇のリスクを高めます。 14 抗VEGF剤の硝子体内注射のリスクには、具体的には、網膜剥離、白内障、硝子体出血、ぶどう膜炎、眼炎、飛蚊症、網膜血管変化が含まれます。 14
コルチコステロイド: 硝子体内コルチコステロイドは、白内障形成、白内障進行、IOP 上昇などの副作用のリスクが高いため、DME の第 2 選択薬と考えられています。これらは一般に効果が低く、一時的な利益だけがリスクを上回ります。 12 しかし、コルチコステロイドの硝子体内投与は、視力と浮腫をある程度改善することが示されています。 22 DME の治療に適応外で使用されることが多い、デキサメタゾンやトリアムシノロン アセトニドなどの注射可能な液体製剤に加えて、埋め込み型製剤も利用できます。 表3 。使い捨てのプリロードされたアプリケーターは、これらのインプラントを硝子体に直接注入し、時間をかけて持続的に薬物を放出することを容易にするために使用されます。局所および眼周囲のステロイド注射は効果がありません。 12
関連する目の病気
高度な DR は、前房隅角の虹彩および線維血管組織上の新しい血管の発達を通じて血管新生緑内障 (NVG) を引き起こす可能性があります。 NVG は次のように呼ばれることもあります。 糖尿病性出血性緑内障 。 27 NVG における IOP の増加は視神経の損傷をもたらし、多くの場合、実質的な視力喪失を伴います。 27.28 PRP は NVG 治療のゴールドスタンダードですが、外科的処置、ドレナージインプラント、シャントも使用される場合があります。 29 薬物療法の選択肢には、血管新生を減少させるための抗VEGF剤の硝子体内注射が含まれます。 β遮断薬、炭酸脱水酵素阻害剤、α作動薬、IOPを下げるプロスタグランジン類似体などのさまざまな局所薬剤。痛みと炎症を管理するための局所アトロピンとコルチコステロイド。 29
高血糖が続くと、目の水晶体が混濁する白内障のリスクも高まります。糖尿病集団における白内障の発生率は、一般集団と比較して 3 ～ 5 倍高く、より早い年齢で発症します。 30 部分的または全体的に水晶体の半透明性が低下すると、視力が低下します。 30 白内障の病因は完全には理解されていませんが、多因子であると考えられています。酸化ストレス、オートファジーの障害、房水の代謝組成の変化、食事の影響が寄与すると考えられています。 30,31 主な治療法は、白内障を外科的に除去し、眼内レンズを挿入することです。 30
薬剤師の役割
糖尿病性眼疾患の患者にとって、最適な視力の結果と生活の質を達成することは困難な場合があります。治療には繰り返し専門医の診察が必要になることが多く、高額な費用がかかります。 HbAとの相関関係により、 1C 糖尿病やその他の基礎疾患状態の一貫した適切な管理が鍵となります。外科的治療や薬物療法と並行して、DR 患者には健康的な食事とライフスタイルを維持することが奨励される必要があります。 12
この集団の外来診療に携わる薬剤師は、潜在的な障害を特定することで治療結果の改善に貢献できます。定期的なフォローアップの重要性を強調する必要があります。最適な治療にもかかわらず、依然として大幅な視力喪失が発生する可能性があります。特定の患者のニーズに応じて、カウンセリング、視力回復、または社会的サービスの紹介が示される場合があります。 12
抗VEGF薬による治療では、多くの場合、定期的な注射とモニタリングが必要です。利用可能な抗 VEGF 薬には推奨される投与間隔が異なり、より間隔の広い薬剤を選択すると、治療アドヒアランスが向上する可能性があります。
生物学的治療は一般に、低分子薬よりも高価です。費用が高いと患者は最も効果的な治療を受けることができず、結果的に治療結果が低下する可能性があります。バイオシミラーは、承認された参照薬と臨床的に意味のある違いがない生物学的医薬品ですが、コストが低くなる可能性があります。これらは、物理化学的および臨床的類似性を実証するために、厳密な分析および臨床プロセスを経ます。 32 近年、いくつかのバイオシミラー医薬品が FDA の承認を受けていますが、まだすべてが利用可能になっているわけではありません。これらの選択肢のいくつかは、 表4 。
結論
糖尿病性眼疾患は依然として予防可能な失明の世界的な重大な原因であり、その有病率は今後も増加する見込みです。 DR の効果的な管理は、タイムリーなスクリーニング、血糖コントロールの維持、一貫した継続的な治療にかかっています。特にバイオシミラーなどの新しい選択肢が利用可能になるにつれて、薬剤師は患者のこれらの治療法の遵守をサポートする上で重要な役割を果たします。
参考文献
1. 米国糖尿病協会専門実践委員会。網膜症、神経障害、およびフットケア: 糖尿病の治療標準—2024 年 。 糖尿病ケア 。 2024;47(補足 1):s231-s243。
2. タン TE、ウォン TY。糖尿病網膜症：2030年を楽しみにしています。 前部内分泌 (ローザンヌ) 。 2022;13:1077669。
3. ファン TH、パテル B、ウィルモット EG、アモアク WM。眼科医以外のための糖尿病網膜症。 クリン・メッド（ロンドン） 。 2022;22(2):112-116。
4.CDC。糖尿病性網膜症（DR）の有病率推定値。 2024 年 5 月 15 日。www.cdc.gov/vision-health-data/prevalence-estimates/dr-prevalence.html. Accessed August 10, 2024。
5. 国立糖尿病・消化器・腎臓病研究所。糖尿病性眼疾患。 www.niddk.nih.gov/health-information/diabetes/overview/preventing-problems/diabetic-eye-disease. Accessed August 3, 2024。
6. アメリカ眼科学会。目の解剖学: 目の部分と私たちの見え方。 2023 年 4 月 29 日。www.aao.org/eye-health/anatomy/parts-of-eye. Accessed August 18, 2024。
7. Wright WS、Eshaq RS、Lee M、他。網膜の生理機能と循環: 糖尿病の影響。 Compr Physiol 。 2020;10(3):933-974。
8. Zhou J、Chen B. 糖尿病性網膜症における網膜細胞の損傷。 細胞 。 2023;12:1342。
9. Tarr JM、Kaul K、Chopra M、他。糖尿病性網膜症の病態生理学。 ISRN 眼科。 2013;2013:343560。
10. Li H、Liu X、Zhong H、他。糖尿病性網膜症の病因に関する研究の進歩。 BMC オフタルモール 。 2023;23:372。
11. ランディーン EA、バークコンテ Z、レイン DB、他。 2021 年の米国における糖尿病性網膜症の有病率。 JAMA 眼科 。 2023;141(8):747-754。
12. フラクセル CJ、アデルマン RA、ベイリー ST、他。糖尿病性網膜症の推奨実践パターン。 眼科。 2020;127(1):66-145。
13. エベレット LA、パウルス YM。糖尿病網膜症および糖尿病黄斑浮腫の治療におけるレーザー治療。 カーディアブ担当者 。 2021;21(9):35。
14. バハル TA、バクリ SJ。糖尿病性網膜症の管理に関する最新情報: 非増殖性および増殖性網膜症の合併症および進行を予防するための抗 VEGF 薬。 人生 。 2023;13(5):1098。
15. アイリーア（アフリベルセプト）の製品情報。ニューヨーク州タリータウン: Regeneron Pharmaceuticals, Inc; 2023 年 12 月。
16. Eylea HD（アフリベルセプト）の製品情報。ニューヨーク州タリータウン: Regeneron Pharmaceuticals, Inc; 2023 年 12 月。
17. アバスチン（ベバシズマブ）の製品情報。カリフォルニア州サンフランシスコ: Genentech, Inc; 2022 年 9 月。
18. Beovu (ブロルシズマブ) 製品情報。ニュージャージー州イーストハノーバー: ノバルティス ファーマシューティカルズ コーポレーション。 2024 年 7 月。
19. Vabysmo（ファリシマブ）の製品情報。カリフォルニア州サンフランシスコ: Genentech, Inc; 2024 年 7 月。
20. ルセンティス（ラニビズマブ）の製品情報。カリフォルニア州サンフランシスコ: Genentech, Inc; 2024 年 2 月。
21. サスビモ（ラニビズマブ）の製品情報。カリフォルニア州サンフランシスコ: Genentech, Inc; 2022 年 11 月。
22. Tatsumi T. 糖尿病性黄斑浮腫の現在の治療法。 Int J Mol Sci 。 2023;24:9591。
23. オズルデックス（デキサメタゾン硝子体内インプラント）の製品情報。ニュージャージー州マディソン: Allergan USA, Inc; 2022 年 12 月。
24. Ozurdex 糖尿病性黄斑浮腫 (DME) と Ozurdex 患者教育ガイドによる治療。 https://hcp.ozurdex.com/content/dam/ozurdexhcp/pdf/US-OZU-230013_021100_OZX-DME-Patient-Slim-Jim_HR.pdf. Accessed October 3, 2024。
25. Iluvien（フルオシノロンアセトニド硝子体内インプラント）の製品情報。ジョージア州アルファレッタ：Alimera Sciences, Inc; 2021年12月。
26. Alimera Sciences, Inc. イルヴィアン。 https://hcp.iluvien.com. Accessed October 3, 2024。
27. Senthil S、Dada T、Das T、他。血管新生緑内障 - レビュー。 インディアン J オフタルモール 。 2021;69(3):525-534。
28. 緑内障研究財団。糖尿病と緑内障の関係。 2023 年 11 月 2 日。www.glaucoma.org/articles/the-relationship-between-diabetes-and-glaucoma. Accessed August 20, 2024。
29. アメリカ眼科学会。血管新生緑内障の診断と管理。 2018 年 4 月 1 日。www.aao.org/eyenet/article/diagnosis-and-management-of-neovascular-glaucoma. Accessed August 18, 2024。
30. Mrugacz M、Pony-Uram M、Bryl A、Zorena K. 糖尿病性白内障の病因に対する現在のアプローチ。 Int J Mol Sci. 2023;24(7):6317。
31. キジルトプラク H、テキン K、イナンク M、ゴーカー YS。糖尿病における白内障。 ワールド J 糖尿病。 2019;10(3):140-153。
32. ハリプラサド SM、ゲイル RP、ウェン CY、他。網膜疾患治療のためのバイオシミラーの紹介: ナラティブレビュー。 オフタルモール サー。 2022;11(3):959-982。
33. FDA。パープルブック: 認可された生物由来製品のデータベース。 https://purplebooksearch.fda.gov. Accessed August 18, 2024。
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