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入院中の重症でない成人患者における高血糖管理


米国の製薬会社。
2022;11(47):HS2-HS10.





要約: 高血糖は、重篤ではない入院患者のケアを複雑にし、高血糖のない入院患者と比較して、より悪い転帰と関連しています。 2022 年に、米国糖尿病協会と内分泌学会の両方が、インスリンと非インスリンの管理、グルコース監視技術、および家庭用インスリン ポンプの使用に関するガイドラインを発表しました。いくつかの論争が残っていますが、どちらのガイドラインも、糖尿病であるかどうかにかかわらず、ほとんどの高血糖患者で補正インスリンを補充する予定の基礎レジメンを使用することを支持しています.入院患者における非インスリン製品の使用は進化し続けており、ジペプチジル ペプチダーゼ-4 阻害剤は、選択された糖尿病患者に利益をもたらします。薬剤師は、重篤ではない入院患者の血糖コントロールを改善するための治療管理の主要な参加者です。



不適切に管理された場合、糖尿病の有無にかかわらず重篤ではない入院患者の高血糖は、罹患率、死亡率、および病院費用の増加につながります。 1,2 非重症患者とは、ICU ではなく待機手術または病棟に入院した患者です。高血糖は、1 型糖尿病 (T1D)、2 型糖尿病 (T2D)、または前糖尿病の患者に発生する可能性があります。さらに、糖尿病の有無にかかわらず、患者はストレス性高血糖または薬物誘発性高血糖を発症する可能性があります。重篤な患者には静注インスリンが推奨されますが、重篤でない患者に推奨されるインスリン療法はまだ決定されていません。さらに、一部の糖尿病患者では、特定の非インスリン療法が有益な場合があります。 COVID-19 のパンデミックにより、治療の最適化とグルコースのリモートモニタリングが必要になりました。 3 アメリカ糖尿病協会 (ADA) 糖尿病の医療基準—2022 および 2022 年内分泌学会臨床診療ガイドラインは、重篤ではない病気で入院している患者の高血糖の管理に関する推奨事項を提供しています。 1,2 この記事では、成人患者の高血糖管理について説明します。

入院患者における高血糖の病因

栄養状態、投薬、糖尿病の管理、および手術に特有の麻酔の種類など、多くの要因が血糖コントロールに影響を与えます。全身麻酔は、局所麻酔や区域麻酔と比較して、インスリン抵抗性が高くなります。 4 手術は、交感神経系の刺激を誘発し、それに続いてカテコールアミン、コルチゾール、グルカゴン、および成長ホルモンのレベルを上昇させることにより、体内のストレス反応を誘発し、外因性のグルコース産生と高血糖を引き起こします。 4 重篤でない病気で入院した患者は、急性の代謝ストレスまたは特定の処置によって引き起こされるストレス関連の高血糖を経験することもあります.





血糖値の目標

重症ではない入院患者の高血糖は、血糖濃度 (BGC) > 140 mg/dL と定義されます。内分泌学会のガイドラインによると、糖尿病の有無にかかわらず、ほとんどの患者の目標グルコース範囲は 100 mg/dL ~ 180 mg/dL です。 2 ADA は、糖尿病患者に対して 140 mg/dL から 180 mg/dL の目標グルコース範囲を推奨しています。 1 ただし、これらの目標には、患者の臨床状況を考慮する必要があります。終末期の患者や平均余命が限られている患者、または低血糖のリスクがある患者では、より高い目標範囲が必要になる場合があります。 1









待機的手術を受けている糖尿病患者では、術前の A1C 目標値が 8% 未満であると、入院期間が短縮され、術後感染症、呼吸器合併症、神経学的合併症、術後腎不全、および心臓合併症の発生率が低下することが示されています。 2 これが不可能な場合は、予定手術の 1 ~ 4 時間前に 80 mg/dL ~ 180 mg/dL の BGC を目標にする必要があります。 1,2

高血糖症の薬理学的管理

インスリン療法

予定された皮下インスリン療法は、重症ではない高血糖の入院患者に対する治療の根幹です。インスリン投与の構成要素には以下のものがあります。 2 :
基礎インスリン— 通常、長時間作用型または中間作用型インスリンの 1 日 1 回の注射は、空腹時高血糖を是正し、基礎的ニーズを満たすことを目的としています。
食前(ボーラス)インスリン— 食後の高血糖を予防するための急速なインスリン注射で、通常は基礎インスリンとともに投与されます。
定期インスリン— 中間作用型または持効型インスリンと食事前または 4 ~ 6 時間ごとに投与される食事または補正インスリンとの組み合わせ。
矯正インスリン— 高血糖を是正するために使用される追加のインスリン投与量に対する速効型または定期的なインスリン投与量。矯正インスリンは、スライディングスケールインスリンとしても知られています。 2
基礎ボーラスインスリン(BBI)— 1 日 1 回または 2 回投与される基礎インスリンと食事時インスリンと補正インスリンの組み合わせ。





糖尿病でない患者: これらの患者では、BGC が 140 mg/dL を超える場合、補正インスリンを考慮してもよい。 2 2 つの BGC が 180 mg/dL を超える患者 (持続性高血糖) は、基礎インスリンを開始する必要があります。 2





糖尿病と診断された患者: 以前に食事療法または経口抗糖尿病薬で治療された糖尿病患者で、重篤でない病気で入院している患者は、インスリンが必要になる可能性が最も高い. 1 ADA は、インスリン療法を選択する際に患者の栄養状態を考慮することを推奨しています。重症ではない入院患者で、経口摂取が不十分で口から何も摂取していない患者 (NPO) は、基礎インスリンまたは基礎インスリンと矯正インスリンで開始する必要があります。良い栄養摂取。 1 Endocrine Society は定期インスリンまたは矯正インスリンを推奨していますが、ADA は、ほとんどの糖尿病患者で単独で投与される矯正インスリンは避けるべきであると述べています。 1,2 T1D の患者は、患者が食事をしている場合は、食事中のインスリンの追加投与を伴う、基礎成分と矯正成分を含むレジメンを必要とします。 1

一般に、糖尿病の入院患者は、在宅インスリン療法を継続する必要があります。 1.5 入院前にポンプまたは自己注射インスリンペンを介してインスリンを投与されていた患者は、治療を継続する必要があります。 1,2 これには、必要に応じて、固定の食事時インスリン投与による炭水化物カウントが含まれます。 表1 入院患者の高血糖治療を要約します。



投薬: 基礎インスリン 0.2 または 0.3 単位/kg/日を開始する必要があります。 1 低血糖のリスクが高い患者では、0.15 単位/kg/日の低い開始用量が考慮される場合があります (後述)。 5 BBI の場合、1 日総投与量の半分を基礎インスリンとし、残りの半分を矯正 (または食事時の即効型インスリン) にする必要があります。 5 インスリンの 1 日総投与量が多い患者 (>0.6 単位/kg/日) は、入院時に 20% の減量が必要になる可能性があります。 2 中間型インスリンと混合インスリンは、ほとんどの患者で避けるべきです。

合併症

低血糖: 低血糖 (BGC < 70 mg/dL) は、神経学的または虚血性のイベント、入院期間の延長、および全体的な死亡リスクの増加につながる可能性があります。 1 インスリン感受性の変動、処置や病気に対するホルモン反応の変化、および通常の栄養摂取の中断により、入院中および急性疾患中に低血糖のリスクが高まります。 1.5 低血糖イベントに関連する要因には、高齢、病気の重症度の増加、糖尿病、経口血糖降下薬およびインスリンの使用が含まれます。

インスリン療法中に低血糖を発症するリスクが高い患者には、65 歳以上の年齢が含まれます。 BMI 27kg/m 2 以下;インスリンの 1 日総投与量が 0.6 単位/kg 以上。 -ステージ3以上の慢性腎臓病の病歴(推定糸球体濾過率<60 mL /分/ 1.73 m 2 );肝不全、脳血管障害、活動性悪性腫瘍、膵臓障害、うっ血性心不全、または感染;最近または現在の入院中に発生した入院前の低血糖または低血糖の病歴、または低血糖の認識障害。 2

低血糖イベントのリスク増加に対処する管理が重要です。 BGC 70 mg/dL から 100 mg/dL の場合、これには、低血糖イベントの確認後に 1 日総インスリン量を 20% 減らすことが含まれる場合があります。 3 看護師主導の低血糖管理プロトコルを導入して、すぐに治療できるようにすることも推奨されます。 1

BGモニタリング

BG モニタリングは、適切なインスリン投与、目標 BGC の達成、および低血糖の予防に役立ちます。 BGC は伝統的に、食事中の患者では食事の前と就寝前に、NPO を服用している患者では 4 ~ 6 時間ごとに、BG モニターを介した毛細血管ポイントオブケア (POC) 検査によってモニターされてきました。 6

連続グルコースモニタリング (CGM) 技術は、結果をスマートフォンやタブレットに直接送信するセンサーを介してグルコース濃度を測定します。 3 COVID-19 パンデミックの間、CGM への関心が高まったのは、この方法がベッドサイドでの検査の必要性をなくし、ケアの負担を軽減したからです。 3.7 入院患者における予備的な証拠は、CGM が低血糖イベントの検出を増加させ、低血糖のリスクが高い患者や T1D 患者に特に有益である可能性があることを示唆しています。 3 入院患者での使用を支持する証拠は限られていますが、ガイドラインでは、重篤でない病気で入院している糖尿病患者に CGM を推奨しています。 1,2 低血糖を発症するリスクが高い糖尿病患者には、確定的なベッドサイドでの POC グルコースモニタリングを伴う CGM が推奨されます。 2 CGM は、皮膚感染症、低灌流、血液量減少症の患者、および血管作用薬を服用している患者では効果が低い可能性があります。 2

非インスリン療法

糖尿病患者: インスリンは依然として入院患者の高血糖管理に好まれる治療法ですが、入院して経口糖尿病薬で維持されている一部の糖尿病患者は治療を継続する場合があります。 1,2,8 経口抗糖尿病薬にはリスクがないわけではないため、これらの患者および待機的手術のために入院した患者は、投薬レビューを受ける必要があります。スルホニル尿素は、特に高齢者や腎機能が低下している患者において、低血糖のリスクを高めます。 4 メトホルミンは、腎機能障害や肝機能障害のある患者、ヨード造影剤を投与されている患者など、乳酸アシドーシスのリスクがある患者では避けるべきです。チアゾリジンジオンによる低血糖は、発症するのに数週間かかることがあります。さらに、これらの薬剤は、T2D の合併症である心不全の患者には禁忌です。 5.6 ADA ガイドラインでは、データの不足と、正常血糖性糖尿病性ケトアシドーシス (DKA) および泌尿生殖器感染症のリスクの増加に基づいて、ナトリウム-グルコース共輸送体 2 阻害剤を避けることを推奨しています。 1.5 グルカゴン様ペプチド-1受容体アゴニストは、インスリンと組み合わせて投与すると低血糖を軽減しますが、重度の吐き気と嘔吐を引き起こすため、使用できません. 表 2 は、外科患者における経口抗糖尿病療法をまとめたものです。

新たな証拠に基づいて、内分泌学会は、T2D が中等度に制御されている患者 (最近の A1C が 7.5% 未満、BGC が 180 mg/dL 未満、入院前にインスリンを使用している場合は 1 日総インスリン量が 0.6 単位/kg/日未満) の一部の患者にジペプチジルを投与することを推奨しています。入院患者の高血糖管理のためのペプチダーゼ-4阻害剤と、矯正または予定されたインスリン療法との併用。 1,2 新しい治療の継続については、退院前に患者と話し合う必要があります。

特別な状況

家庭用インスリンポンプ: インスリン ポンプ (つまり、持続的な皮下インスリン注入) は、外来患者設定での糖尿病管理の方法としてますます一般的になっています。これらの患者が入院すると、医療提供者の間でインスリンポンプの管理に関する混乱が生じ、患者の満足度が低下する可能性があります。病院でのインスリンポンプ管理を改善するために、標準化されたプロトコルまたはオーダーセットを確立することが重要です。エビデンスは、インスリンポンプを継続している患者と皮下インスリンに切り替えた患者で同様の血糖結果と低血糖の発生率を示しており、これが入院患者管理の安全な代替手段であることを示唆しています. 9 意識レベルが低下している、ポンプ設定を適切に調整できない、重篤な疾患、DKA、または高浸透圧高血糖状態の患者は、皮下インスリンレジメンに変更する必要があります。 2





経腸/非経口栄養: 高血糖症は、経腸栄養を受けている患者の最大 30%、非経口栄養を受けている患者の 50% 以上で発生します。 10 高血糖を管理し、低血糖エピソードを予防するために栄養サポートを受けている患者に適切なインスリンレジメンを決定することは困難な場合があります。ガイドラインでは、経腸栄養を受けている患者には、中性プロタミン Hagedorn (NPH) レジメンまたは BBI レジメンのいずれかを推奨しています。 1,2 完全静脈栄養 (TPN) を受けている患者では、バッグにインスリンを追加するか、個別のインスリン注射を行うことが合理的です。最近の試験では、TPN バッグに 1 日分のインスリンを追加した場合、低血糖のエピソードが少なく、同様の血糖コントロールが得られることがわかりました。 十一 ADA は、低血糖を防ぐために、追加の補正インスリンとともに、TPN に 10 g のデキストロースごとに 1 単位の通常のインスリンを追加することを推奨しています。 1



糖質コルチコイド誘発性高血糖症 (GIH): 入院患者の 10% を超える患者に使用されるグルココルチコイドは、既存の糖尿病患者の高血糖の新たな発症や血糖コントロールの悪化を引き起こす可能性があります。 12 GIH は、死亡率、心血管イベント、および感染症のリスクの増加とも関連しています。 2 GIH の管理は、使用されているグルココルチコイドと投与頻度に基づく必要があります。ガイドラインでは、管理のために NPH と BBI の両方のレジメンを推奨しています。 13 合理的なアプローチは、処方されたグルココルチコイドと同様の薬物動態特性を持つインスリンを使用することです。約 4 ~ 6 時間でピークに達する短時間作用型の 1 日 1 回ステロイド (プレドニゾンなど) を使用している患者では、NPH は同様の血糖コントロールを提供するが、1 日総インスリン必要量を下げることが示されています。 NPH は、プレドニゾン 10 mg ごとに 0.1 単位/kg の用量で、最大 0.4 単位/kg まで開始できます。 14 患者が現在のレジメンですでに安定している場合、このレジメンを BBI に追加することができます。 2 デキサメタゾンなどの半減期が長いグルココルチコイドまたは 1 日複数回の投与を受けている患者の場合、BBI は合理的な代替手段です。 1.14 グルココルチコイド療法の中止または漸減を監視することが重要です。低血糖を避けるために、治療過程が完了したら追加のインスリンを除去する必要があるからです。

薬剤師の役割

高血糖症の入院患者の最適なケアには、学際的なチームが必要です。薬物療法の管理を通じて、薬剤師は、患者が高血糖を引き起こす他の薬を服用しているかどうか、または低血糖のリスクがあるかどうかを特定できます。 Lexicomp で高度な検索を行ったところ、有害事象の下にリストされている高血糖を伴う 300 を超える薬が明らかになりました。 15 薬剤師は、CGM 管理においても重要な役割を果たすことができます。薬剤師は、CGM テクノロジーの実装を支援するだけでなく、個々の患者の BGC を監視するのにも役立ちます。手術前に中止した薬は、退院前に再開する必要があります。





結論

重篤ではない入院患者の血糖管理戦略は、主要なガイドライン間でコンセンサスが異なり、依然として議論の余地があります。それらは患者固有の要因に基づいて変動する可能性がありますが、高血糖に関連する合併症を減らし、低血糖エピソードを防ぐために血糖目標を使用する必要があります。皮下インスリンレジメンは、高血糖を経験する糖尿病の有無にかかわらず患者に推奨され、予定されたインスリンレジメンは、矯正インスリンよりも好まれます。 NPH などの他のインスリン形態は、選択された GIH または経腸栄養に関連する高血糖症の患者の持効型インスリン製品の代替として使用される場合があります。非インスリン療法を日常的に推奨するには、さらなるエビデンスが必要です。薬剤師は、重症ではない患者の入院患者の血糖管理の安全性と有効性を改善するために投薬計画を選択する上で不可欠な役割を果たし続けています。









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