女性化乳房とその管理について理解する
米国の製薬会社。 2024;49(6):8-12。
要約: 女性化乳房は、男性の乳房組織が肥大する良性疾患であり、精神的苦痛や乳房の痛みを引き起こす可能性があります。生理的女性化乳房は新生児、青年、高齢者に発生しますが、多くの場合、エストロゲンとテストステロンの不均衡が原因で自然に治ります。非生理的女性化乳房は、本質的に病理学的、薬理学的、または特発性である可能性があります。この状態の管理には、根本的な原因を逆転させることが含まれます。性腺機能低下症の男性に対するテストステロンや、サイズや痛みを部分的に軽減するための選択的エストロゲン受容体モジュレーターであるタモキシフェンなどの薬理学的治療。 12か月を超えて持続する女性化乳房の手術。
女性化乳房は、男性の乳腺組織の増殖を伴う良性疾患です。用語 女性化乳房 から派生した 婦人科医 、女性または女性を意味するギリシャ語から、そして マスト 、ギリシャ語で乳房を意味します。 1 女性化乳房のほとんどの場合は無症状ですが、この症状を持つ患者は乳房の痛みや圧痛を経験することがあります。不安、うつ病、身体醜形障害などの精神的苦痛。そして、まれに乳頭分泌物もあります。痛みは成人よりも青少年の方が顕著になる場合があります。女性化乳房はほとんどの場合両側性ですが、非対称であることも多く、片側に発生する場合もあります。 2
生理的女性化乳房は三峰性の年齢分布を持ち、発生率は新生児期、思春期、高齢期にピークに達します。非生理的女性化乳房には、病理学的（病状による）、薬理学的（薬剤によって引き起こされる）、および特発性（根本的な原因が特定されていない）病因が含まれ、あらゆる年齢で発生する可能性があり、原因は多岐にわたります。 2
病因
胎児のエストラジオール濃度が高い場合、新生児の乳房肥大が発生する可能性があります（E 2 ）と母親が生成するプロゲステロンにより、乳腺組織が一時的に増殖し、場合によっては乳頭分泌物が発生します。新生児女性化乳房は、通常、生後数週間で解消します。 3
思春期女性化乳房は、14 歳までに最大 60% の男児で臨床的に検出されますが、多くの場合、両側性で非対称です。女性化乳房は、エストロゲンとアンドロゲンの比率が不均衡である場合、青年期に発症する可能性があります。 2 レベルは依然として高い。エストロゲンレベルの上昇は乳腺組織の増殖に寄与しますが、アンドロゲンには抗増殖作用があります。さらに、アロマターゼ活性の増加により、循環テストステロンが E に変換されます。 2 女性化乳房のある男児に見られることがあります。青年期の女性化乳房は、通常約 6 か月から 3 年で治ります。 23
60歳以上の男性の推定36～57％が女性化乳房を発症しており、報告されている罹患率の幅は研究の診断基準と選択された集団のばらつきに起因すると考えられています。高齢男性の女性化乳房は、血清テストステロン濃度の低下、アンドロゲンからエストロゲンへの変換の増加につながる体脂肪の増加に関連するアロマターゼ活性の増加、黄体形成ホルモン（LH）濃度の上昇によって生じる可能性があります。血清性ホルモン結合グロブリン (SHBG) 濃度の上昇により、エストロゲンがテストステロンよりも生体利用可能になり、E にさらに影響を与える可能性があります。 2 -テストステロン比。特に、女性化乳房は、高齢男性の症例の 80% が薬剤に起因しています。 3
評価
女性化乳房を、偽性女性化乳房（脂肪乳房としても知られる）や乳がんなどの他の男性の乳房の病気と区別する必要があります。乳腺組織の増殖を伴わない過剰な脂肪組織を伴う偽女性化乳房は、肥満の男性によく見られます。 2 女性化乳房は男性乳がんの危険因子となる場合がありますが、女性化乳房自体は良性です。 4 女性化乳房は前癌状態であると考えるべきではありませんが、他の潜在的な乳房の病状を除外するために評価を実行する必要があります。 5.6 男性の乳がんは、全男性がんの約 0.2% を占めるため、まれです。乳房組織の肥大、痛み、または圧痛を呈するすべての男性患者には、乳房検査が推奨されます。直径 2 cm 以上の肥大した触知可能な乳輪下腺組織は、女性化乳房を示します。 3 乳がんが疑われる異常所見の場合は、さらなる検査（乳房超音波検査、マンモグラフィー、その後の生検など）が必要となる場合があります。 表1 に、臨床医が女性化乳房と男性乳がんを区別するのに役立つ臨床的特徴をリストします。 3
女性化乳房と思われる症状で医師の診察を求めている男性は、潜在的な原因や女性化乳房に似た他の症状がないかどうかを評価する必要があります。多因性の原因が考えられますが、女性化乳房の症例の 25% は特発性です。 7 偽女性化乳房や乳がんの除外に加えて、男性は精巣がんや、エストロゲンとアンドロゲンのバランスに影響を与える可能性のあるテストステロン低下のその他の原因がないか検査を受ける必要があります。 6 触知可能な精巣腫瘍または萎縮の存在を判断するために、精巣検査および精巣超音波検査（異常が存在する場合）を実施する必要があります。
非生理的女性化乳房には、病理学的、薬理学的、および特発性の病因がある可能性があります。 2 女性化乳房を引き起こす可能性のある病状には、テストステロン欠乏症、肝硬変や慢性腎臓病に伴う栄養失調、特定の甲状腺疾患などを引き起こす疾患が含まれます。 表2 ）。 3、6、7
女性化乳房症例の最大 25% は薬物療法が原因である可能性があり、あるコホート研究では女性化乳房のある高齢者の 80％ において薬物が一因であることが示唆されています。 3.8 最も高いレベルの証拠を持つ女性化乳房に関連する薬剤には、抗アンドロゲン作用を持つ薬剤 (フルタミド、ビカルタミド、フィナステリド、デュタステリド、スピロノラクトン) やエストロゲンレベルを上昇させるホルモン (エストロゲン、クエン酸クロミフェン) が含まれます。見る 表3 女性化乳房の原因となる可能性のある薬剤のリストについては、こちらをご覧ください。 2、3、6
女性化乳房を呈する患者には多因子病因が関与している可能性があるため、徹底的な検査が推奨されます。女性化乳房患者の約 10% は複数の原因因子を持っている可能性があり、初期治療は可能であれば根本的な原因に対処することを目的としています。 6 また、一連の臨床検査（例：E 2 、テストステロン、ヒト絨毛性性腺刺激ホルモン、SHBG、甲状腺刺激ホルモン、プロラクチン、LH、卵胞刺激ホルモン、肝臓および腎臓の機能検査）を女性化乳房の評価の一部として行います。 6
薬理学的管理
新生児や思春期の少年などの生理学的女性化乳房の場合は、ホルモンレベルが自己調節されるため自然に解決することが多いため、注意深く待つことが推奨されます。思春期の女性化乳房のほとんどの症例は 1 ～ 2 年以内に治りますが、最大 20% の症例では 20 歳まで続くことがあります。 3.6
女性化乳房の初期管理は、根本的な病理学的原因を特定して管理することに重点を置きます。これには、可能であれば女性化乳房の原因となる薬剤を中止し、可能な場合には適切な代替薬を見つけることが含まれます。原因となる薬を中止すると、1か月以内に改善が見られる場合があります。 3
甲状腺中毒症（原因不明の体重減少や頻脈などの症状が特徴）が確認された場合は、メチマゾールやプロピルチオウラシルなどの薬剤による治療、または放射性ヨウ素や甲状腺切除術による治療が必要となる場合があります。精巣胚芽、ライディッヒ細胞腫瘍、セルトリ細胞腫瘍などの内分泌学的原因がある場合は、外科的切除が必要です。精巣胚細胞腫瘍の場合は、化学療法によるさらなる治療が必要になる場合があります。 9 原因となっている薬剤や物質を中止した後、または根本的な病因を治療した後は、注意深く待つことが推奨されます。 6
最近発症した重度の女性化乳房（6 か月未満）の患者、原因となる薬剤や物質の中止後に持続する女性化乳房のある患者、および根本的な原因が特定されていない患者では、薬理学的管理が考慮される場合があります。 6 か月を超えて持続する女性化乳房は、線維化組織が存在するため、後退する可能性は低いです。このような場合、退行または安定化を目標として、3～6か月ごとに乳房検査を受けることが推奨されます。 3
女性化乳房の管理には、アンドロゲン (テストステロン、ジヒドロテストステロン、ダナゾール)、選択的エストロゲン受容体調節剤 (SERM、タモキシフェン、クエン酸クロミフェン、ラロキシフェンなど)、およびアロマターゼ阻害剤 (レトロゾール、アナストロゾール) の 3 つの薬理学的クラスが利用可能です。 6 これらの薬剤は米国で適応外で使用されていますが、結果はまちまちであり、原則として女性化乳房の一般的な管理には推奨されていません。
アンドロゲン: テストステロン欠乏症が証明されている性腺機能低下症の男性には、テストステロン治療が考慮される場合があります。ただし、すべての女性化乳房患者に推奨されるわけではありません。テストステロンには、芳香化やテストステロンのEへの変換の触媒による女性化乳房の悪化または誘発などの悪影響がある可能性があるため、性腺機能が正常な男性ではこの治療は避けるべきです。 2 。非芳香族アンドロゲンであるジヒドロテストステロンは、米国以外の一部の国で入手可能であり、思春期女性化乳房の患者に使用されています。ダナゾールは弱いアンドロゲンであり、成功の度合いはまちまちではあるものの、女性化乳房に使用されてきました。 6
SERM: 最も研究されているSERMはタモキシフェンで、思春期の女性化乳房に対して部分的な反応が期待されています。タモキシフェンの推奨用量は、10 mg を 1 日 2 回、または 20 mg を 3 ～ 6 か月間服用します。タモキシフェンは、乳房のサイズを縮小する効果は控えめであるにもかかわらず、急速な肥大による痛みを伴う女性化乳房の患者に特に役立つ可能性があります。 3.6 弱いエストロゲンであり中程度の抗エストロゲンであるクエン酸クロミフェンは、コホート研究で部分応答を示し、観察された応答率は 64% でした。ラロキシフェンは思春期の女性化乳房の治療に使用されていますが、女性化乳房に対するタモキシフェンを裏付ける証拠はさらに多く、ラロキシフェンの有効性は依然として不明です。 3.6 タモキシフェンまたは放射線療法は、抗アンドロゲン療法により女性化乳房を発症した前立腺がん患者の女性化乳房の治療に使用される場合があります。これらの治療法には、ゴナドトロピン放出ホルモン類似体、ゴセレリン、ロイプロリド、トリプトレリン、ヒトレリン、およびデガレリックスが含まれます。 7.10
アロマターゼ阻害剤: アナストロゾールやレトロゾールなどのアロマターゼ阻害剤は、エストロゲン合成をブロックすることでエストロゲンとアンドロゲンの比率を低下させると理論づけられています。ただし、臨床試験からの有効性データが不足しているため、通常は推奨されません。 3、6、7 期間が 6 か月未満の特発性および急性女性化乳房の男性の場合、薬物療法による保存的管理は通常、最長 6 か月の短期間のみ使用されます。 3
非薬理学的管理
女性化乳房は、自然にまたは医学的治療によって解消されない場合、12 か月後に線維化段階にまで続く可能性があります。青年期後期またはそれ以上の年齢では、外科的介入が必要となる場合があります。 7 手術の種類と範囲は、乳房拡大の重症度と存在する脂肪組織の量によって異なります。 6 さらに、痛み、精神的苦痛、美容上の歪みも、外科的介入を受ける決定の要因となります。 7
外科的処置の焦点は、肥厚性線維性腺組織を除去し、男性の乳房の形状を回復することです。歴史的に手術は、乳房切除術、脂肪切除術、または両方の手術の組み合わせに限定されてきました。乳頭温存皮下乳房切除術には、腺組織の除去が含まれ、血流を維持し、乳頭の引っ込みを防ぎます。吸引脂肪切除術は乳房の形を整えるために使用されます。より重篤な場合には、皮膚切除と乳頭・乳輪複合体の転位を組み合わせて使用することがあります。より重篤な場合には、線維化腺組織を除去する乳房縮小術が検討されます。手術の合併症には、乳頭のしびれや乳輪の胸筋への癒着などが含まれる場合があります。 3、6、7
薬剤師の役割
男性患者が異常な乳房の肥大や痛みや圧痛などの症状を示した場合、最適な対応策を決定するためには、女性化乳房の潜在的な潜在的な原因または女性化乳房以外の原因を評価することが不可欠です。薬剤師は、処方薬や市販薬、サプリメント、代替薬、マリファナ、慢性的なアルコール使用などの医薬品や物質について問い合わせることができます。原因となる薬剤を中止すると、1 か月後に女性化乳房の退縮が顕著になる可能性があるため、新しい薬剤との一時的な関係を特定することが役立つ場合があります。 12 か月を超える乳房肥大の存在は可逆的である可能性が低いため、女性化乳房の期間を知ることは、可逆性の可能性を評価するのにも役立ちます。
管理には、徹底的な評価のために患者をプライマリケア提供者に紹介することが含まれます。評価には、乳房検査、潜在的な原因を明らかにする関連臨床検査、原因となる薬剤の中止、および薬理学的治療（例、性腺機能低下症に対するテストステロン、または急速な増大に伴う痛みの軽減に対するタモキシフェン）が適用されるかどうかを判断するためのその後のフォローアップ来院が含まれる場合があります。 ）または重度の持続性女性化乳房の場合は外科的紹介が必要です。
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