HIV 患者の心血管疾患を予防するための新しい戦略
米国の製薬会社。 2024;49(10):28-31。
要旨: 抗レトロウイルス療法 (ART) により多くの HIV 患者の生存期間が延長されたため、HIV 治療の焦点は非感染性疾患に対処することに移ってきています。 HIV 感染患者は、心血管疾患などの特定の慢性疾患を発症する傾向が高くなります。ピタバスタチンは、ART で HIV が十分に管理されている患者におけるアテローム性動脈硬化性心血管疾患 (ASCVD) の一次予防のための新しい治療選択肢として浮上しました。画期的な臨床試験で、ピタバスタチンは HIV 患者の主要な心血管イベントを大幅に減少させた。現在、この薬剤はリスクがあると考えられる HIV 患者の ASCVD の一次予防に推奨されている。薬剤師は、心血管疾患の予防のためにピタバスタチンの服用を検討している、またはすでに服用している HIV 患者にカウンセリングを行う際に、ピタバスタチンに関する関連情報に精通している必要があります。
HIV は世界中で最大の公衆衛生上の課題の 1 つです。 2022 年の時点で、世界中で約 3,900 万人が HIV と診断されています。 1 HIV 感染を予防し、HIV 感染者に適切なケアへのアクセスを増やすことは、公衆衛生機関やさまざまな組織の継続的な使命です。 HIV は人種や民族に関係なく誰でも感染する可能性がありますが、黒人/アフリカ系アメリカ人、またはヒスパニック/ラテン系の人々に不釣り合いに影響を与えることがわかっています。 2021年、CDCは、黒人/アフリカ系アメリカ人は米国人口のわずか12％であるにもかかわらず、推定HIV感染者の40％を占めていると報告しました。 2 HIV に対する偏見、差別、貧困、治療へのアクセスの制限などの多くの社会経済的要因が、HIV の治療を求める人々に見られる格差の一因となっています。
最も一般的には、HIV は性行為を通じて、または検出可能な HIV ウイルス量を持つ人の血液との接触によって広がります。 HIV は、針、注射器、その他の薬物注射器具の共用によっても血液を介して広がります。 HIV の蔓延を防ぐために、CDC は性交時のコンドームの適切な使用、清潔な針と注射器の使用、性行為や注射薬の使用を控えることを奨励しています。さらに、CDC は HIV の感染を防ぐために、曝露前予防と曝露後予防を推奨しています。 3.4
HIV 感染では、ウイルスは感染に対する免疫応答を調整する上で重要な役割を持つ分化 4 クラスター (CD4) T リンパ球を攻撃します。 CD4 細胞の損失は、患者がさまざまな感染症、他の病気、特定のがんにかかるリスクの増加につながります。 5 HIV は、急性感染、慢性感染、エイズの 3 つの段階に分類できます。急性 HIV 感染症は通常、感染後 2 ～ 4 週間以内に発症します。ウイルスは CD4 T リンパ球を積極的に破壊しており、血中の HIV レベルが非常に高くなり、HIV 感染のリスクが高まります。 HIV の慢性感染中、ウイルスは体内で非常に低レベルで増殖し続けます。 6 慢性感染症の患者には HIV 関連の症状がない場合があり、抗レトロウイルス療法 (ART) を使用すると、この段階が数十年間続く可能性があります。エイズは、HIV 感染症の最も重篤な段階であり、ウイルスが日和見感染 (つまり、健康な免疫系を持つ人には通常起こらない感染症) を撃退できなくなるほど免疫系に損傷を与えているためです。 6 エイズ患者はウイルス量が高く、容易に他の人に HIV を感染させる可能性があります。
HIV と心血管疾患
ART の進歩を考慮すると、HIV 患者の死亡のほとんどは心血管疾患などの非感染性疾患に関連しています。 7 HIV 患者の寿命が延びているため、これらの非感染性疾患の治療の最適化が最近の研究の焦点となっています。心筋梗塞や脳卒中を含む心血管イベントのリスクは、HIV 感染者では一般集団に比べて 2 倍高くなります。 8 心血管イベントのリスク増加に関連する 2 つの主な要因は、慢性全身性炎症と免疫調節不全です。 9 HIV 患者はインターロイキン 6 などの炎症マーカーのレベルが上昇しており、これにより凝固促進状態になりやすくなり、アテローム性動脈硬化の可能性が高まります。
トライアルを解除する
これまでは、HIV 患者の心血管疾患の予防に役立つデータが不足していました。この知識のギャップを埋めるために、HIV 感染患者における重大な心血管イベント (MACE) のリスク軽減におけるスタチン (ピタバスタチン) の有効性を評価するために、HIV における血管イベントを予防するためのランダム化試験 (REPRIEVE) と呼ばれる世界規模の臨床試験が実施されました。 ARTでの制御も良好。スタチン (3-ヒドロキシ-3-メチルグルタリル コエンザイム A レダクターゼ阻害剤) は、アテローム性動脈硬化症の重要な役割を担う LDL コレステロールを減少させ、炎症を軽減する能力があります。 10
この画期的な試験は、2015 年 3 月 26 日から 2019 年 7 月 31 日まで実施され、合計 7,769 人の参加者が登録しました。 3,888人がピタバスタチンを受け、3,881人がプラセボを受けた。参加者の年齢中央値は50歳、非白人は5,065人（65.2％）、女性は2,419人（31.1％）であった。すべての参加者は、米国心臓協会/米国心臓病学会の 2013 年プール コホート方程式リスク計算ツールのスコアによって定義される、低から中等度の心血管リスクを有すると分類されました。 11 主要アウトカムはMACEの発生率で、イベントには心血管死、心筋梗塞、一過性虚血発作、末梢動脈虚血、冠動脈、頸動脈、末梢動脈の血行再建、または原因不明の死亡が含まれる。
5年間の追跡調査の後、良好な有効性結果が得られたため、試験は予定より早く終了しました。ピタバスタチン群はプラセボ群と比較して MACE のリスクが 35% 低かった。さらに、ピタバスタチン群は、プラセボ群と比較して、MACEおよびあらゆる原因による死亡のリスクが21%減少しました。スタチン療法の使用に関する大きな懸念の 1 つは、筋肉関連の副作用の発生です。治療群とプラセボ群における筋肉関連の症状の大部分は、筋痛と軽度の筋肉関連の筋力低下であり、ミオパシーの発生率は低かった。 10
ガイドラインの推奨事項
REPRIEVE試験からの肯定的な結果の結果として、米国保健福祉省（DHHS）の成人および青少年のための抗レトロウイルスガイドラインに関するパネルは、心血管疾患の一次予防としてHIV患者におけるスタチンの使用に関する推奨事項を作成しました。 10 これらの推奨事項は、アテローム性動脈硬化性心血管疾患 (ASCVD) のリスクと年齢によって階層化されています。
10 年間の ASCVD リスク推定値が低から中程度 (<20%) である HIV 患者に対する推奨事項は次のとおりです。 10 :
• 10 年間の ASCVD リスク推定値が 5% ～ 20% である 40 ～ 75 歳の人には、中強度のスタチン療法が推奨されます (AI; 後述)。すなわち、ピタバスタチン 4 mg を 1 日 1 回 (AI)、アトルバスタチン 20 mg を 1 日 1 回 (AII; 後述)、またはロスバスタチン 10 mg を 1 日 1 回 (AII) です。
• 10 年間の ASCVD リスク推定値が 5% 未満の 40 ～ 75 歳の人は、少なくとも中強度のスタチン療法 (CI; 以下で説明) を開始します。この集団におけるスタチン療法の絶対的な利益はわずかであるため、スタチン療法を開始するかどうかを決定するには、ASCVD のリスクを高める可能性のある HIV 関連因子の有無を考慮する必要があります。
• 40 歳未満の場合、ASCVD の一次予防としてスタチン療法を推奨するか否かを推奨するにはデータが不十分である。一般集団では、40 歳未満の人々にはライフスタイルの修正が推奨され、スタチン療法は選ばれた患者集団にのみ考慮されます。
（注：上記の点において、A = 強い推奨、C = 弱い推奨。また、I = ランダム化対照試験からのデータ、II = 適切に設計された非ランダム化試験、長期臨床転帰を伴う観察コホート研究からのデータ、相対的な生物学的利用能/生物学的同等性研究、またはランダム化切り替え研究からのレジメン比較。)
HIV 患者を含む一般住民に対する主な推奨事項は次のとおりです。 10 :
• 10 年 ASCVD リスク推定値が高い（≧ 20%）40 ～ 75 歳の患者の場合は、高強度スタチン療法を開始します。
• LDL コレステロールが 190 mg/dL 以上の 20 ～ 75 歳の人は、最大耐用量で高強度スタチン療法を開始します。
• 40 ～ 75 歳の糖尿病患者の場合は、少なくとも中強度のスタチン療法を開始し、追加のリスク評価を実施して高強度のスタチン使用を検討してください。
ASCVD リスクは、患者が心臓発作や脳卒中などの心血管イベントを起こす 10 年間のリスクを推定するパーセンテージです。 ASCVD リスクと年齢の要因に基づいて、以下に記載されている特定の強度のスタチン療法が推奨されます。 表1 。 10
REPRIEVE 試験では、ART との適合性が高く、薬物相互作用のリスクが低いピタバスタチンがスタチン類から選択されました ( 表2 ）。 10 アトルバスタチンとロスバスタチンは、ヌクレオシド逆転写酵素阻害剤（NRTI）、非NRTI、プロテアーゼ阻害剤など、HIV治療に使用されるARTの組み合わせと薬物相互作用を起こす可能性が高くなります。さらに、ほとんどのスタチンは CYP450 酵素系 (特に CYP3A4) によって代謝され、体から排泄されます。多くの抗レトロウイルス薬 (ARV) も同じ酵素系によって代謝されるため、薬物相互作用のリスクが高まります。ピタバスタチンの代謝と排泄には、UGT を介したグルクロン酸抱合が関与します。 12 ピタバスタチンは CYP 酵素系による代謝が最小限であるため、HIV 患者の心血管リスク予防の優れた候補となっています。
薬剤師の役割
HIV の治療管理における継続的な開発と革新のおかげで、この病気の患者の平均余命は延びています。したがって、心血管疾患などの非感染性慢性疾患の最適な管理は、罹患率や死亡率を防ぐために不可欠です。この治療の焦点の変化により、薬剤師は患者ケアの最前線で医療提供者としてさらに重要な役割を果たすことができるようになります。薬剤師は、DHHS ガイドラインで指定された年齢範囲で ASCVD リスクを持つ HIV 患者を積極的に特定することができ、心血管疾患の一次予防の新しい選択肢としてのピタバスタチンについての認識を広めることができます。
薬剤師はまた、薬物相互作用の管理を特定し、推奨する独自の立場にあります。 ARV はさまざまな相互作用があることがよく知られているため、HIV 患者が服用しているすべての薬やサプリメントについて診察のたびに尋ねることが重要です。ピタバスタチンは特に心血管疾患の予防療法として使用されるため、ARV との相互作用は問題になりません。ただし、スタチン療法は一般に筋肉痛を伴います。薬剤師は、筋力低下や痛みの潜在的な副作用について患者に説明する必要があります。また、筋肉痛がひどい場合には、直ちに医師の治療を受けるよう患者に勧める必要があります。
ピタバスタチンは食事の有無にかかわらず摂取できますが、毎日同じ時間に摂取することが推奨されます。ピタバスタチンは、重篤な筋肉関連の副作用のリスクが高いため、シクロスポリンとの併用は禁忌です。ピタバスタチンは急性肝不全または非代償性肝硬変には禁忌であり、妊娠中および授乳中の使用は推奨されません。一般的な副作用には、腰痛、四肢の痛み、下痢や便秘などがあります。臨床研究では、関節痛、頭痛、インフルエンザ、鼻咽頭炎などの副作用も報告されています。排尿不能、右上腹部の不快感、黄疸などのより重篤な副作用の場合は、医師の診察が必要です。 12 これらの副作用はまれであり、ピタバスタチンは一般に多くの患者に十分に耐えられます。心血管疾患の予防のためにピタバスタチンの服用を検討している、またはすでに服用している HIV 患者にカウンセリングを行う場合、薬剤師は上記の点について知識を持っている必要があります。
参考文献
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